Borderline Kişilik Bozukluğu

Ayıntıcı tanı

BKB, yataklı ve ayakta tedavi edilen çeşitli hasta tesislerin­de en yaygın hastalıktır. Genel popülasyonda yaygınlığı %ı.ı ile % 2.5 olarak tahmin edilmektedir ve klinik popülasyonda değişimi tesise bağlı olarak %ıo'dan %6o'a değişmektedir. Yüksek yaygınlığına rağmen bozukluğa sıklıkla önem veril­memektedir. Açık, istikrarlı ve bağımsız bir Eksen I bozuldu­ğu sunulduğunda ve yardım arayışına neden olduğunda bu çok büyük sorun olarak görülmeyebilir, çünkü bu gibi koşul­larda Eksen I için bilişsel davranışçı terapi ile Eksen II bozuk­lukları BDT karışmamaktadır (Dressen ve Arntz, 1998). Pek çok vaka da yine de aria sorun BKB'dir. Tanılanmamış du­rumlar yetersiz tedavi ile sonuçlanan büyük bir problem oluş­turur. Pek çok vakada gördük ki, gerçekte BKB'den ötürü acı çektiği anlaşılmadan önce, bu hastaları tedavi etmek için yapı­lan yararsız girişimler yıllar almaktadır.

BKB ile bağlantılı çoğunlukla yüksek eş tanı bu gibi du­rumları daha karmaşık yapmaktadır. Nerdeyse tüm bozukluk­lar BKB ile bağlantılı olarak bulunmuştur: Duygudurum bo­zuldukları, madde bağımlılığı, anksiyete bozuklukları (özellik­le travma sonrası stres bozulduğu), psikotik bozukluklar ve diğer kişilik bozuklukları. BKB olan hastalar sürekli olarak di­ğer kişilik bozukluklarının birden beşe kadar kriterlerini karşı­lamaktadırlar. Çünkü BKB en yaygın kişilik bozukluklarından biri olarak görülmektedir, BKB'nin ille kişilik tanısı olarak kul­lanılması ve tedavinin önemli eş tanı kişilik bozuklukları üze­rine uyarlanması tavsiye edilmektedir. Antisosyal ve narsisistik kişilik bozuklukları özellikle kriminal özellikler gözlemlendi­ğinde bir istisna olabilir.

Kavramsallaşttrma

Kabaca söylenecek olursa, BICB'nin üç bilişsel davranışçı kavramsallaştırması vardır: Linehan'ın diyalektik-davranışçı görüşü, Beck'çi formülasyonlar ve Young şema modu modeli.

Linehan'ın Diyalektik -Davranışçı Görüşü

Linehan'ın modeline göre, BICB olan hastalar muhtemelen doğuştan kaynaklı olarak duygusal düzenlemede işlevsizlikle karakterize edilmektedir (Linehan, 1993). Bu işlevsizlik stresli olaylar karşısında güçlü tepkilere neden olur ve duygular te­mel seviyeye dönene kadar uzun bir zaman gerekir. İkinci bir varsayım BKB olan hastaların çevresinin geçmişte ve hala geçersizleştirici olduğudur. Çocuğun duygusal tepkilerini red­deden, cezalandıran veya doğru olmayan yanıtların, BICB olan hastalarda kendi duygusal reaksiyonlarını düzenleme, anlama ve tolere etmedeki problemlere katkıda bulunduğu hipotezi öne sürülmektedir. Daha sonraları, BICB olan hastalar, kendi duygusal tepkilerini geçersiz kılmakta ve duygularına karşı aşırı basite indirgeyen ve gerçekçi olmayan bir bakış açısı ka­zanmaktadırlar. Yetersiz duygusal reaksiyonlar, özelikle dür­tülerin zayıf kontrolü ve kendine zat ar veren ve kendini yıkan davranışlar tedavinin öncelikli hedefidir. Terapist tarafından alınan diyalektik bir duruş, diğer yandan duygusal acı kabul etme (bunu değiştirmeyi denemek yerine) ve diğer yandan stres öncülleri ve hastanın duyguları değiştirilir. Linehan'ın DBT modelinde duygu toleransı ve düzenlemesi için edinilen beceriler ile birlikte geçerliliği kabul edilmiş duygusal tepkiler merkezdedir. DBT, günümüzde pek çok hastanın BKB hasta­lar olarak açıkça tanılanmadan önce kendini yıkıcı davranışları tedavi etmek için geliştirildi. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde araştırmalar, DBT'nin kendini yıkıcı ve tedaviyi yarım bırak­ma gibi pek çok kendine zarar verici davranışlar üzerinde güç­lü bir etkisi var olduğunu göstermektedir.

Beckfçi Formüksyonlar

BKB'nin ille Beck'çi formülasyonları bu bozukluktaki var­sayımların rolünü vurgular. Beck vd. (1990), BKB'de aktif olan varsayımların çoğunun diğer kişilik bozukluklarında da yaygın olduğu hipotezini öne sürer. Pretzer (1990) BKB'de üç anahtar varsayımın önemli olduğunu ileri sürmektedir: "Dünya tehlikeli ve kötü niyetlidir, "ben güçsüz ve savunma­sızım", "ben doğal olarak kabul edilmezim". İkinci ile kombi­ne olan ilk varsayımın yüksek düzeyde uyarılmışlık ve kişilerarası güvensizliğe neden olduğu düşünülmektedir. Aşırı uyarılmışlığın yanı sıra diğer iki bilişsel özelliğin de BKB'de mer­kezi öneme sahip olduğu kabul edilir: ikili düşünme ve zayıf bir kimlik hissi (örn. zayıf bir şekilde hissedilen kendilik şema­ları). Üç anahtar varsayım ve üç bilişsel özelliğin, bozukluğun sürdürülmesinde anahtar bir rol oynadığı kabul edilir ve bu nedenle de terapinin büyük hedefleridirler. Örneğin, bağımlı­lık varsayımlarının bazı paradoksal kombinasyonları (hastala­rın zayıf ve yetersiz olduklarına, diğerlerinin ise güçlü ve yeterli olduklarına dair inançları) ve paranoid varsayımların (di­ğerlerinin güvenilmez ve kötü niyeti olduklarına dair inanç) BKB olan hastalarda diğerlerine yapışmak ve onları güvenil­mez kılmak arasında gidip gelme biçiminde istikrarsız ve aşın: kişilerarası ilişkileri körüklediği düşünülmektedir. Bu tür hastaların duygusal çalkantıları ve aşırı uçlu kararları iki kutupludüşünmelerine katkıda bulunmakta ve olayları gri zeminde değerlendirme yeteneklerindeki kısıtlılık nedeniyle aşırı karar­lar almalarına, beklenmedik ve aşırı değişiklikler yapmalarına katkıda bulunmaktadır. Sonuç olarak Pretzer'in tedavi öneri­sinde ikili düşüncenin azaltılması önemli bir maddedir ve bu da çalışılacak bağlantı bulunduğunda tedavinin başlangıç aşamalarında vurgulanmalıdır.

Layden, Nevvman, Freeman ve Morse (1993) bilişsel mo­deli daha fazla ayrıntılandırılmış ve erken çocukluk gelişimi ve BKB olan hastalarda varsayılan durgunluk ile bağlantılı bir dizi diğer yanlılıklar ve süreçler görmüşlerdir. Layden vd., BKB olan hastalardaki çekirdek şemalarda, aynı zamanda ilk sözlü öncesi gelişimle bağlantılı olan sözlü öncesi öğelerin ge­lişimine vurgu yapmışlardır. Sonuç olarak, Layden vd., dene-yimsel tekniklerin, özellikle hayal çalışmalarının tedavideki önemine vurgu yapmışlardır. Arntz (1994), Pretzer'in BKB'deki çocukluk istismarının yüksek yaygınlığıyla ilgili gözlemleri hakkında çocuk tarafından üretilen istismar yolla­rının anahtar varsayımların ve PKB hastalarının bilişsel özelik­lerinin oluşumuna götürdüğünü Öne sürmüştür. O, çocukluk dönemi istismarını işlemlemek ve kötüye kullanımdan doğru patojenik sonuçlar çıkarmak için tarihsel çalışmayla Beck'çi bir "burada ve şimdi" bilişsel terapisi önermeleredir. Layden ve arkadaşlarına göre, erken çocukluk dönemi anıları, tedavideki yaşantısal metotların önemini vurgulamaktadır.

Young'ın Şema Modu Modeli

Kötü niyetli bir dünyada yalnız bırakılmış olan son derece korkutulmuş ve istismar edilmiş çocuğun ileride istismar edilme ve terk edilme olasılığından korktuğu için güvenliği ve arzulaması ve ancak güvensiz olmasından kaynakla­nan BKB'deki çekirdek patolojinin kavramsallaştırılması, Young tarafından geliştirilen modelle önemli derecede ilişkili­dir (McGinn ve Young, 1996). Young, BKB olan hastaların davranışındaki ani değişimleri anlamak için, 1980lerde Aaron Beck tarafından klinik bir merkezde anlatılan (D.M. Clark, ki­şisel iletişim), BICB olan hastanın çocuk olarak bazı patolojik durumlarını yoğun duygusal durumlar içerisinde bir tür geri­leme olarak yaşadığı düşüncenin ayrıntılarına indi. Young bu tür şema modları durumları ve buna ek olarak çocuksu gerile­yici durumları kavramsallaştırdı, ayrıca daha az gerileyici şema modlarını madde madde belirtti. Şema modu bir grup şemaya dayanan düzenlenmiş bir düşünme, hissetme ve davranma tarzıdır. BKB olan hastalar, bazen bir moddan diğerine ansı­zın geçebilirler. Beck'in de gözlemlediği gibi, bu durumların bazıları oldukça çocuksu ve hastayla diğerleri için kafa karıştı­rıcı olabilir. Young, BKB'de dört şema modunun merkezi ol­duğunu öne sürmüştür; Terk edilmiş çocuk modu (bölümün yazarı bunu istismar veya terk edilmiş çocuk olarak etiketle­meyi önermektedir), öfkeli/dürtüsel çocuk modu, cezalandırı­cı ebeveyn modu ve kopuk korungan mod. Ayrıca, hastanın sağlıklı yanını belirten sağlıklı bir yetişkin modu vardır.

İstismar edilmiş ve terk edilmiş çocuk modu, hastanın ço­cukken deneyimlediği (tehdit edilmiş) terk edilmiş veya istis­mar edilmiş olmayla bağlantılı olabilen depresif durumu ifade eder. Tipik çekirdek inançlar özellikle onlara yaklaşıldığında diğer insanların kötü niyetli, güvenilmez olduğu ve kişiyi ce­zalandıracak veya terk edecek olduklarıdır. Diğer çekirdek inançlar, "duygusal acım asla bitmeyecek", "daima yalnız ola­cağım" ve "benim için endişelenen kimse olmayacak" şeklin­dedir. Hasta, bakıma ve teselliye özlem duyan ancak bundan korkan üzgün ve depresif bir çocuk gibi davranabilir. Pek çok terapist bu gibi duygusal dışavurumlardan hoşlanmaz, çünkü krizlerden ve hastanın bağımlılık geliştirmesinden korkarlar.

Çoğunlukla, hastalar bu moddan korkarlar, sadece duygusal acıdan ve travmayla bağlantılı anıların ve hislerin aktive olma­sından değil, aynı zamanda bunların aktivasyonunun cezalan­dırıcı ebeveyn modunu aktive etmesinden de korkarlar. Bu durum, hastanın kendisini ayıpladığını, kendisini kötü ve şey­tani olarak gördüğünü ve cezalandırmayı hak ettiğine inandı­ğını, kendini cezalandırdığını göstermektedir. Olumsuz duy­guların, fikirlerin ve dileklerin ifadesi çoğunlukla ebeveynler tarafından cezalandırılır, bunlara açık bir biçimde ("sen kötü bir çocuksun") veya örtük bir biçimde (örn. çocuğu günlerce görmezden gelerek) özellikler atfedilir. Bakım verenler tara­fından terk edilme tehditleri, ("seni kimsesizler yurduna gön­dereceğim", sözel ve fiziksel şiddet ve tehdit) gibi çeşitli ceza­landırmaların bu modda içseleştirildiği sanılmaktadır. Tipik çekirdek inançlar: "Sen kötüsün (şeytansın) ve cezalandırıl­mayı hak ediyorsun", "senin fikirlerin/dilediklerin/duyguların hastalıklı", "sen sadece manipülasyon yapıyorsun". Sıklıkla hastalar yalnızca bu cezalandırıcı düşünceleri deneyimlemekle kalmaz, aynı zamanda kendini yıkma, hayatlarındaki iyi şeyle­re zarar verme ve tedavi oturumlarına gelmeme gibi kendile­rini cezalandırıcı eylemler içerisine girerler. Suçluluk, göze çarpan histir. Hasta, cezalandırıcı eylemlerini, terapistini de içerecek şekilde diğerlerine karşı harekete geçirebilir.

Diğer modlardan biri, hastanın (ve terapistini) sıklıkla korktuğu öfkeli/dürtüsel çocuk modudur. Bu, çocukça öfke­nin veya hastanın ve onun ilişkilerini hasara uğratan kendini tatmine yönelik dürtüselliğin bir bölümünü İfade eder. Oysa Young, BKB olan hastaların tipik olarak öfkeyi deneyimlemek ve ifade etmekten kaçındıklarını, bastırılmış öfkenin gerilim yarattığını ve bunun da ansızın kontrolsüzce ifade edildiğini vurgulamaktadır. Bu öfke nöbetine benzer durumları, modele göre tipik olarak cezalandırıcı ebeveyn modu izler. Dürtüsel, kendini tatmine acil ihtiyaç duyan davranışlar, aynı zamanda bu moda atfedilir. Altında yatan inançlar şunlardır: "Temel haklarımdan mahrumum", "diğer insanlar zararlı ve kötü niyeti", "mücadele etmeliyim veya hayatta kalmak için neye ih­tiyacım varsa hemen almalıyım".

BKB olan hastalar, krizleri ve öfkeleriyle kötü bir ün yap­mış olsalar da, onlarla uzun süre çalışan terapistler, bu hasta­ların çoğu zaman kopuk (detached) olmaya eğilimli oldukla­rını gözlemlemişlerdir. Diğer insanlarla veya kendi gerçek duygularıyla ve fikirleriyle gerçekten de temas kurabiliyor gibi görünmemektedirler. Young'a göre onlar, çocuğun tehlikeli dünyaya karşı hayatta kalmak için geliştirdiği koruyucu bir tarz olan, kopuk korungan modundadırlar. Bu mod -bu işa­retlerin her biri olası acı ve cezalandırıcı mod aktivasyonu ol­duğu için, hastayı bağlanmaktan (çünkü bağlanmaları acı, terk edilme, cezalandırılma veya istismar edilme izleyecektir)-duygusal deneyimden, kendini ortaya koymaktan ve gelişim­den korumaya hizmet ettiği Öne sürülmektedir. Çekirdek inançlar, hissedilen duyguları ve diğer insanlarla teması man­tıksız kılar. Hatta bunu yapmak tehlikelidir, kopuk olmak ha­yatta kalmak ve kişinin hayatını kontrol etmek için tek yoldur. Hasta sıklıkla bu modu sürdürmek için hissetmekten ve dü­şünmekten bilişsel olarak kaçınmayı, konuşmamayı, diğer in­sanlardan ve etkinliklerden kaçınmayı, somatik rahatsızlıklar geliştirmeyi ve onlar hakkında şikayet etmeyi, ilaç ve alkol kullanmayı ve hatta intiharı içeren birçok strateji kullanır. Hasta yüzeysel olarak mantıklı ve sağlıklı görünebilir, ama bu gerçekten sağlıklı demek değildir çünkü hasta önemli sorunla­rı bastırır.

Tedavi Yaklaşımı

İşbirliği Stratejisi

Uygun tedaviye başlanmadan önce, terapist önermek iste­diği tedavinin ne olacağına karar vermelidir. Bir tarafta, BKB'deki en problemli ve tehlikeli davranışı azaltan göreceli kısa tedavi önerilebilir. Bu tür tedavinin hedefleri, dürtüselliği

ve kendini yıkan davranışları ve belki madde kullanımın' azaltmak ve duygular üzerinde bazı kontroller ve sorunlar karşı iç görü kazandırmaktır. Böylece hasta daha ileri bir psikoterapi için uygun hale gelir. Linehan vd., (1991) ve Browri vd., (2003) tarafından yapılan çalışmalar 1 yıllık tedavi ile bu, hederlerin başarılabilir olduğunu gösterdi. Ancak, çalışmalar aynı zamanda uzun süreli tedavilerin çekirdek şema düzeyin­deki daha geniş ve derin değişiklikler için gerekli olduğunu gösterdi. Biz genellikle hasta ve terapist arasında gelişen yoğun bir ilişkinin gelişmesi sırasında BKB'nin gerçek tedavisi için uzun bir terapinin gerekli olduğuna inanırız. Bunun sebeplerinden biri, özellikle BKB olan hastaların onlarla yakın bir ilişkiye başlandığında diğer insanlara karşı önemli güven­sizliklerinin olması ve bu kişilerarası engellerin kalkmasının , son derece zaman alması ve onların bağlanma stilinin çok pa­tolojik olmasıdır (Gunderson, 1996). Bu nedenle, BICB'nin gerçek bir tedavisi için, çocukluk dönemi boyunca yanlış git­miş ne varsa bunların temel bir düzeltmesi olarak yeni güvenli bağlanma geliştirme zamanıdır. Bununla bağlantılı olarak dikkat, uzun bir zaman alacak olan travmatik çocukluk anıla­rının tedavisi üzerine verilmelidir.

Terapinin türü ve hedefleri sadece tedavi süresini etkile­mekle kalmaz, aynı zamanda terapistin hastayla geliştirmek is­tediği ilişkinin türünü de etkiler. İlk seçenekle, terapist, hastayla arasında biraz mesafe bırakır, tedavi erken sonlandığı 5 için ve güvenli bağlanma henüz geliştiğinde tedaviye devam etmeme, BKB olan hastalar için Özellikle sorunlu bir durum olabilir ve hatta zarar verebilir. BKB olan hastalara kriz deste­ği daima sağlanmalıdır, fakat terapist ilk tedavi seçeneğinde, krizleri tedavi etmeyi derinlemesine kapsamaya gerek duymaz. Oturumların sildiği haftada 1 veya 2 olabilir.

Bu bölümün geri kalanında buna odaklandığı üzere, ikinci seçenekle terapist hasta ile daha kişisel ve şefkatli bir ilişki bi­çimi geliştirmeyi dener. Terapist, krizlere aktif bir şekilde da­hil olarak, hasta üzüldüğünde onu yatıştırıp bir birey olarak kendine getirerek hastanın kopukluğunda aktif olarak başarı elde eder. Seansların sıklığı haftada 1 veya 2 olabilir. Bu yakla­şım, sonraki terapide vurgulanabildiği için iyi olan, neredeyse zorunlu bir şekilde çekirdek şemalara dayalı olan hastadaki güç duyguları kışkırtır. Bu yüzden, bu "yeniden ebeveynlik" yaklaşımının tedavinin temel içeriği olduğu düşünülür. Gü­venli bağlanmayı desteklemek için, BKB olan hastalarımıza seanslar arasında duygusal ihtiyaç duyduğunda terapiste ula­şabileceği (örn. özel bir telefon numarası) yöntemler veririz. Seanslar arasındaki bu kişisel bağlantı, hastaların kendileri için gerçekten endişelenen hiç kimsenin olmadığı ve olumsuz duygularını ifade ederlerse cezalandırılacakları veya terk edile­cekleri şeklindeki inançlarını çürütmeye yardım eder ve gü­venli bağlanmanın beslenmesine yardımcı olur. Kriz sırasında hastalarla özellikle kabul edici bir şekilde konuşmak ve onları dinlemek, olumsuz duygularına tahammül etmeyi ve onları kabul etmeyi öğretmek için etkili bir yoldur ve bu tür bir yak­laşım onlara, olumsuz duyguların çoğunlukla yatıştığını gös­terir. Terapiste seanslar arasında ulaşmak, terapistin üzerinde büyük yük yaratacak şekilde daima görüşmeye uygun olduğu veya gücünün her şeye yettiği anlamına gelmez. Terapistle temas kurmaya ek olarak, terapistin ulaşılamadığı veya hasta­nın terapistle konuştuğunda sakinleşmediği bir krizin tesis edilmesi kullanılabilir olmalıdır.

Bu gibi terapötik yaklaşımlar, hasta terapistin kişisel sınır­larına girdiğinde, terapistlerin kendilerini güvende hissetmele­ri için sınırlar koymalarını gerektirmektedir. Yeniden ebe­veynlik yaklaşımında, bu ebeveynliğin gerçekçi olabilmesi için konulan sınırlar karşısında hastanın hayal kırıklığına uğraması gereklidir ve özellikle hastanın "sınır koyulmanın anlamı, be­nim kişi olarak reddedilmem demektir", "sınırlar hakkındaki öfkemi dile getirirsem bunu terapistimin beni cezalandırması veya terk etmesi izleyecektir" gibi olumsuz inançlarının so­nuçlanın test etmeleri bakımından da tedavi edicidir. BKB olan hastayla kişisel sınırlar hakkında konuşurken önemli uyarı vardır: Bunlardan biri, terapistin, hastanın yalnızca davranışlarına vurgu yapması, bakım verenlerin sık sık yaptığı gibi karakterine atıf yapmaması gerektiğidir. Daha ileride terapist sınırlar hakkında kişisel motivasyon vermeli ve buna yalnızca kurumsal veya profesyonel kuralları neden göstermemelidir. Örneğin, terapist diğer kişisel sorumluluklarına bağlı olarak telefon konuşmalarını günün belirli saateriyle sınırlandırabilir. Aşağıdaki örnek diyalog kişisel sınırların bildirimi ile ilgilidir.

NATASHA: Bu hafta 30. yaş günü partim var ve sizi orada gör­mek isterim, böylece sizi eşim ve arkadaşlarımla tanıştırabilirim.

TERAPİST: Beni doğum günü partine çağırman ne hoş, ama kor­karım ki bunu yapmak istemiyorum.

NATASHA: Niye? Benimle olacağınızı çok umut etmiştim.

TERAPİST: Seni çok seviyorum, ancak boş zamanımı ailem ve ar­kadaşlarımla geçirmek istiyorum.

NATASHA: (Kızmaya başlayarak) Yani beni arkadaş olarak gör­müyorsunuz? Bana terapinin bende derin duygular uyandıra­cak çok Özel bir yer olduğunu düşünebileceğimi ve sizin çok Özel bir rol oynayacağınızı ve beni Önemsediğinizi söyleme­miş miydiniz? Tıpkı çocuğunu yaklaşan bir ebeveyn gibi? Ve şimdi sizden bazı kişisel isteklerde bulunuyorum, benim için çok önemli olan bir şey ve siz hayır diyorsunuz. Bana yalan söylediniz! Size güvendiğim için aptal olmalıyım.'

TERAPİST: Haklısın, senden çok hoşlanmakla birlikte seni bir ar­kadaşım olarak düşünemem ve ailem ve arkadaşlarım için za­mana ihtiyacım var. Bu benim kişisel kararım, seni burada görmekten ve seninle burada çalışmaktan hoşlanıyorum, an­cak partine gelmek istemiyorum.

NATASHA: Tanrım! Bunu tekrarlamana gerek yok, yarama tuz basmana gerek yok. Ne demek istediğini biliyorum, seni duydum (şimdi korkmaya başlayarak) Aman Tanrım, bunu sormamalıydım. Biliyordum. Bunu reddedeceğini ve böyle saygısızca bir şey sorduğum için bana kızacağını biliyordum. Gitmek istiyorum. Burada kalamam. {Ayağa kalkar ve odayı terk etmeye başla?')

TERAPİST: Gitme, lütfen kal; Reddedişimin seni çok fazla kırdı­ğını görüyorum. Ayrıca bana soru sormaya cesaret ettiğin için seni daha da çok kıracağımdan aşırı derecede korktuğunu görüyorum. Doğru muyum? Bunun hakkında konuşalım. Şimdi gidersen bu bana kendimi iyi hissettirmez. Bunu yap­mayı deneyebilir miyiz?

NATASHA: (Oturur ve ağlamaya başlar) Tamam, ama çok utandı­ğımı hissediyorum...

Bu yaklaşım, olumsuz duyguların yüksek derecelerini, özellikle terapiste yöneltilen öfke, hüzün ve umutsuzluğun te­rapist tarafından tolere edilebilmesini gerektirir. Terapiste yönlendirilen olumlu duygularda, özellikle aşk hastalığı ve te­rapistten beklenen diğer gerçekdışı beklentiler zorlayıcı olabi­lir. Benzer hastalarla çalışan meslektaşların danışmanlıkları, BKB olan hastaları tedavi ederken çok değerlidir.

Terapitik ilişkinin amaçlan açıktır, ancak uygulanması tar­tışmasız değildir. BKB olan hastalar yakın ilişki ihtiyacı içinde olmalarına rağmen, aynı zamanda bundan derinden korkarlar ve bu korkuyu ve güvensizliği tolere etmede ciddi sorunları olduğu için, uzun süreli yakın ilişkiler tarafından tetiklenİr. Bu nedenle terapist, mesafe ve yakınlığın dengesini kurmaya ça­lışmalı ve bunu tedavinin evrelerine uyarlamak fakat ayrıca ak­tif biçimde tedavinin uyandırdığı korkuları ve güvensizliği de vurgulamalıdır. Pretzer'in (1990) vurguladığı gibi "hastanın terapiste güvenmedeki zorluğunu kabul etme ve açıkça ifade etme sayesinde en etkin biçimde güven inşa edilir (bir kez açık hale gelince) ve daha sonra tutarlı biçimde güvenilir tarz­da davranmaya dikkat edilir" (s. 191). Çekirdek şemaların al­tında yatan bağlantılı sorun (eğer terapist bir mod modeli kullanıyorsa ve modlar) aynı zamanda bu gibi problemlere yeni bir bakış açısı kazanmaya yardımcı olabilir ve tedaviyle bu tür problemlerin üstesinden gelineceğine dair umut aşılayabilir.

Daha önce de söylendiği gibi, BKB olan hastaları tedavi etmenin en büyük problemi onların sıra dışı biçimde terapinin başında yüksek yarıda bırakma oranlarıdır. Yarıda bırakmayı önleyebilmek için terapist, seanslara gelmeyen hastaları arayıp terapiden çekinme nedenlerini sorarak (ve kopmayı önlemeye çalışarak) ve davranışlarını hastanın ihtiyaçlarına göre düzenleyerek hastayı terapide tutmak için aktif olmalıdır. Te­rapiden uzak durmadaki ortak nedenler, kopma stratejileriyle (hayatta kalma yolları olarak diğer insanlara bağlanmama zorluklar hakkındaki duygulardan düşüncelerden çekinme ve onları itmek) terapist tarafından kötüye kullanılma korkusuyla ve kendini cezalandıran tutumlarıyla ilgilidir (“Terapiyi hak etmiyorum, kendimi cezalandırmak için iyi şeyleri yok etmeli­yim") . Hastaya terapiden uzak durmanın altta yatan inançları düzeltme şansını kaçırma ve patolojinin devam etmesi anla­mına geldiği ve bu tür altta yatan inançlar eleştirel olmayan biçimde açık hale getirilmeli ve vurgulanmalıdır. Aslında gün­cel denemeler, bu gibi yaklaşımların tedaviyi yarıda bırakmayı azaltmada yüksek derecede başarılı olduğunu göstermektedir.

Zaman ve hedefleri sınırlandırılmış tedavide, hastayla be­lirlenen hedef ayarlaması, uzun süreli yaklaşımla olduğundan daha kolay olabilir. Bir sonraki vakada, amaçlar evrensel ol­mak zorundadır ve çekirdek şemalar, fonksiyonel olmayan stratejilerin etkilerinin azalışı, sağlıklı şemalar ve stratejilerin yaratılması ve artışı vurgulanmalıdır. İkincisini formüle etmek daha karmaşık olabilir, çünkü pek çok BKB olan hasta sağlıklı görüşlerin ve stratejilerin ne olduğu hakkında fikir sahibi de­ğildir. Aktif ve eğitsel bir tutum (yine iyi bir ebeveynlikte ol­duğu gibi) ahlakçı değildir ancak burada vurgulandığı gibi kimi görünüm ve stratejilerin neden diğerlerinden daha sağ­lıklı olduğunu açıklar. Rol oynama ve davranışsal deneylerin kullanımı da, fonksiyonel şema ve stratejilerin geliştirilmesin­de yararlıdır.

BICB hastaları, duyguların deneyiminde, duygularının has­talıklı olduğunu düşünme, bu tür hislere sahip olmanın kötü olduğu, duygularıyla mücadele etmede kontrollerini kaybede­cekleri, diğer insanların (terapistlerini de içeren) onları ceza­landıracağı ya da reddedeceği, terapistin temel tutumunun duyguları kabul etme ve onaylama fakat dürtüsel duygusal davranışları desteklememe olduğu gibi olumsuz inançlara sa­hiptir. Bu durum duygusal düzenleme üzerinde daha sağlıklı bir şema için temeldir. Eksen I sorunlarıyla çalışmaya alışkın bilişsel terapistler, işlevsiz duygulara yol açan sıradan alışkan­lıkları olan önyargılı yorumlamalara yönelmeye direnmelidir­ler: İfade edilen ilk konu duygu deneyimine verilen hastalık yapıcı anlamdır.

Son Önemli ilişki tekniği empatik yüzleştirmedir, yüzleş­tirmeyle ilgili mesajı üç öğeyi içerir: (1) terapistin neden işlev­siz bir stratejinin seçildiğini anladığının empatik ifadesi (2) stratejinin olumsuz etkileriyle ve eğer gerçekten bozukluk ta­kip ediliyorsa bunun devamıyla yüzleştirilmesi (3) yeni, işlev­sel, alternatif bir stratejinin açık formülasyonu ve hastadan bunu izlemesini istemek.

"Mark'ın söyledikleriyle ilgili ne kadar üzgün olduğunu anlıyor olmama rağmen, kalbini derinden yaraladığı için ve şu an ona nasıl bir pislik olduğunu göstermek için, kendine güç­lü bir biçimde fiziksel acı verme isteği içerisinde olduğunu anlıyorum, senden bunu yapmamanı isteyeceğim, çünkü eğer bunu yaparsan bu daha sonraları Mark'la olan ilişkini daha karmaşık bir hale getirecektir. O, sana daha çok kızacak ve sen daha çok korkacaksın ve bu gerginlik senin diğer insanla­rın kötü olduğu ve asla güvenebileceğin bir kimsenin olmaya­cağı fikrini güçlendirecektir. Bir başka deyişle, eski stratejile­rini takip ederek sorunlarını devam ettireceksin. Bunun yeri­ne, senden empatik olarak, ona seni incitenin ne olduğunu söylemeni ve bunun senin için neden incitici olduğunu açık­lamanı ve ondan bunu durdurmasını istemeni içeren yeni bir strateji denemeni isteyeceğim. Bu yolla, kendini incitmezsin davranışlarının kontrolü sende kalır. Bu problemle başa çık­mak için sağlıklı olan yoldur. Ve eğer o durmazsa, buna nasıl tepki gösterebileceğin üzerinde çalışacağız. Bunun senin için zor ve hatta korkutucu olduğunu biliyorum, ancak bunda ıs­rar ediyorum, çünkü bu, bunun gibi sorunlarla başa çıkabil­men için daha sağlıklı yolları öğrenmene yardımcı olacaktır"

Özel Müdahaleler

Hiyerarşik Yaklaşım

Hangi sorunun vurgulanacağını seçerken, hiyerarşik yakla­şımı kullanmak akıllıcadır. Tablo 9.2 genel bir açıklama önermektedir. Yaşam ve ölüm konularına her zaman Öncelik verilmelidir. İntihara eğilimli dürtüler ve diğer tehlikeli dav­ranışlar bunların arasındadır, özellikle bağımlı çocukların, di­ğer insanların hayatlarım tehlikeye atan veya tehdit eden dav­ranışlar bunların içindedir.

TABLO 9.2. Vurgulanan Konuların Hiyerarşisi

(r) Hayatı tehdit eden konular

(2) Terapitik ilişki

(3) Kendine zarar verici konular

(4) Diğer problemler, şema çalışmaları ve travma işlcmlcmc

Hiyerarşideki sonraki konular tehdit edilen terapötik iliş­kidir. Bu, hastanın terapiyi zamanından önce durdurma iste­ğini, başka bir şehre taşınmayı, terapiye gelmemeyi, şu an de­vam edenin yanı sıra bir başka terapiye daha başlamayı, has­talım terapiste, terapistinde hastaya karşı olumsuz duyguları­nı, çok geç gelmeyi, seanslarda cep telefonu kullanmayı vb. konuları içerir, Terapötik ilişkiyi tehdit eden konuların hiye­rarşinin bu kadar üstünde olmasının nedeni, iyi bir terapötik ilişkinin diğer konulardan önce gerekli olmasıdır. Üçüncüsü, doğrudan hayati tehlikesi olmamakla birlikte, kendine zarar verici davranışların çoğu altta yatan şemaları ifade etmek için hiç yer olmadığı için yıkıcıdır. Kendine zarar verme, madde ve ilaç kullanımı, işe gitmeme, dürtüsel hareketler ve kararlar, yeterli besin ve barınmaya sahip olmama ve duygusal öfke patlamalarının zayıf biçimde kontrol edilmesi bu yıkıcı davra­nışlar arasındadır. Bu davranışlara defalarca vurgu yapmak, hastadan bunlara bir son vermesini istemek ve alternatif ve çözümler üzerinde çalışmak yararlı olsa da terapist, tedavide erken bir değişim İçin kesinlikle beklememeli ve ısrar etmeme­lidir. Hastanın patolojisi terapistin uzun süre dayanmak zo­runda kalacağı kadar çok şiddetli olabilir, bu gündemde defa­larca yer almayacağı anlamına gelmez. Sonuncu, ama çok Önemli olan, şema çalışması ve travma işlemlemeyi içeren di­ğer konular vurgulanmalıdır.

Hiyerarşi yalnızca bir seansta gündemdeki konulara karar vermeye yardımcı olmak için değildir; aynı zamanda terapi sürecini bir bütün olarak planlamak içindir. Terapİsder, şema çalışmasının bittiği terapi aşamasında olduklarında, konuların 1-3 olarak yeniden ifade edilmesinin gerekli olduğu hakkında uyarılmalıdır. Örneğin, çocukluk dönemi travmaları öncelikli konuma getirilmesi gereken yaşamı tehdit eden davranışlarını ortaya çıkarabilir, daha sonra odak travma işlemleme sürecine yeniden yerleşebilir.

Krizlerle Başa Çıkabilmek

Daima bir kriz aracı olmakla birlikte, krizleri tedavi etme­de terapist en önemli kişidir. Söylendiği gibi, pek çok kriz, hastanın duyguları deneyimleme hakkındaki olumsuz inançla­rından beslenmektedir. Bu inançlarla mücadele etmenin ilk yolu, sakin, kabul edici ve yatıştıran bir tutum içinde olmak­tır. Hastayı empatik biçimde dinlemek, hislerini ve yorumla­malarını sormak ve duygularını onaylamak önemlidir. Sık bi­çimde, kendini cezalandırıcı fikirler ve eylemler (Young'ın modeli: Cezalandırıcı ebeveyn modu) işlevsel olmayan bir rol oynar ve bu düşünceler için aktif biçimde bilgi almak, onlara karşı gelmede önemli olabilir (örn. "Bu doğru değil, sen iyi bir insansın, kocan seni terk ettiğinde kendini üzgün ve kızan hissetmen çok normal ve hislerini bana anlattığın için çok mutluyum"). :

Kriz süreci boyunca ulaşılabilir olmak yararlı olabilir, çünkü erken müdahale sıklıkla kötüye gidiş, kendini yaralama madde kullanımı veya diğer uyumsuz eylemleri ve hastaneye yatırılma ihtiyacını azaltır. Tedavinin başlangıcında veya so­nunda terapistle konuşmadan önce hasta ile İşlevsiz davranış­lara (kendini yaralama gibi) başvurmayacağı ile ilgili bir an­laşmaya varmak mümkündür. Pek çok vakadan empatik din­leme ve hastayla telefonda konuşmanın, krizi 15-20 dk. içinde azalttığını öğrendik. Tedavi boyunca hasta güç duygularına rağmen bu tutumu içselleştirir ve bunu kendisine uygulayabi­lir, öyle ki diğer insanların yardımına daha az ihtiyaç duyabilir hale gelebilir. Terapist bu geçişi, sakinleştirici sözlerini teybe kaydederek ve hastanın kullanabileceği sakinleştirici düşünce­lerle ilgili flaş karar hazırlayarak kolaylaştırabilir.

Terapist, problem ve krizle nasıl başa çıkabileceği konu­sunda pratik çözümleri önermeye çok erken başladığında yay­gın bir görünmez tehlike meydana gelir. Bu genellikle ceza­landırıcı İnançları besler ("bu yüzden yanlış yaptım") ve deneyimli duyguya karşı sağlıklı bir tutumla karşılık verir. Duygular yatıştığında pratik sorunlar vurgulanmalıdır ve has­ta daha sonra sık biçimde bununla kendi başına başa çıkabilmelidir. Bununla birlikte bu yönergeleri izlemek için verimli olmayan koşullar vardır. Bir örnek, hasta çok sarhoş oldu­ğunda (alkol, benzodiazepin vs.) onunla konuşmalım mantığı yoktur ve o saldırgan dürtülerini kontrol edemez. Sonra, daha tıbbi odaklı bir yardım uygulanır. Diğer bir örnek, terapistle konuşurken hastanın kendine zarar verici davranışlar içerisine girmesidir. Bu durumda terapist sağlam sınırlar çizmelidir. (Örn. "kendini kesmeyi hemen bırakmanı istiyorum ve ondan sonra duyguların hakkında konuşacağız, bu yüzden bıçağı bı­rak".)

Sınırları Belirleme

Bazı davranışlar gerçekten kabul edilmezdir ve terapist ta­rafından bunlara sınır konmalıdır. Bunlar, terapistin kişisel sınırlarını ihlal eden davranışları içerir (örn. terapisti gizlice ta­kip etmek, tehdit etmek veya aşağılamak). Kabul edilemez davranışlar hastanın hayatını veya terapinin gidişatını tehlike­ye atan eylemleri de içermektedir. Burada vurgulanan resmi sınır koyma, yalnızca terapist, tedaviyi sonlandırmanın son adım olduğunu düşündüğü zaman uygulanabilir. Eğer öyle değilse, terapist, davranışları tolere etmeli, hastayı bununla yüzleştirmeye ve bir değişim için çalışmaya devam etmelidir. Bu tekniğe başvurulduğunda, terapistler sınırlar hakkında ka­rarlı olmalı, kişisel motivasyonunu bunu açıklamak için kul­lanmalı, hastayla davranışları hakkında konuşmak ve hastanın kişiliğini eleştirmemelidir. Hasta, bu tür davranışların terapist tarafından kabul edilebileceğini asla düşünmemelidir.

"Dün beni korkunç bir duygusal acı içerisindeyken aradın, senden yapmanı istediğim gibi. Ama sarhoş olduğunu ve çok miktarda benzodiazepin aldığını öğrendim. Sarhoş olduğun için, seninle mantıklı bir biçimde konuşabileceğimi düşün­medim. Bunun bir anlamı yoktu. Bu yüzden senden beni sar­hoş olduğun sırada aramamanı istiyorum. Beni çok fazla iç­meye ve hap almaya karar vermeden önce arayabilirsin, böy­lece seninle gerçekten bir bağlantı kurabilirim. Lütfen, önce beni ara, bunu yaptıktan sonra değil."

Hastanın davranışı ısrarcı olabilir, böyle bir durumda tera­pist kararlı bir şekilde kendi sınırlarını tekrarlar.

"İki hafta önce, beni arayabileceğin koşulları değiştirdim. Senden beni sarhoş olduğunda ve benzodiazepin almışken aramamanı istedim. Ama, geçen Çarşamba beni haplar aldık­tan ve bir şişe şarap içtikten sonra aradın. Sarhoş olduğunu anladıktan sonra biraz kızdığımı söylemek zorundayım. Sar­hoş insanlarla konuşmaktan hoşlanmam ve beni sarhoşken aradığın için senden de hoşlanmamak İstemem. Bu yüzden , açık konuşayım: Krizde olduğun için bana ihtiyaç duyduğun­da ara, ama sadece ayıkken. Beni sarhoşken arama. Benİ iç­meye veya ilaç almaya başlamadan Önce ara."

Tablo 9.3 (Young'ın "kişisel iletişimine" dayalı), sınırları düzenlemede atılması gereken adımları özetler. Tablo 9-3’de. Açıkça anlaşıldığı gibi, sonuçlar (cezalar) ancak bir uyarı yapıldıktan sonra verilir, böylece hasta davranışını değiştirmek için bir şansa sahip olur. Bunun dışında, sonuçlar başlangıçta hafif olmalıdır ve eğer mümkünse, özünde istenmeyen davra­nışla bağlantılı olmalıdır (örneğin, bir hasta terapistin zama­nını çok fazla kullanırsa, sonraki seans daha kısa sürer). Sınır düzenlemesi, daha önce listelenen işbirliği stratejilerine göre başa çıkılabilen, güçlü bir öfke uyandırabilir.

TABLO 9.3. Sınır Koyarken Takip Edilmesi Gereken Adımlar

Kuralları açıklayın; kişisel motivasyonunuzu kullanın.

Kuralları tekrarlayın; duygularınızı biraz gösterin, kişisel moti­vasyonunuzu tekrarlayın.

Belirtildiği gibi; uyarıyı ekleyin ve sonucu bildirin.

Belirtildiği gibi; sonucu uygulayın.

Belirtildiği gibi; sonucu daha güçlü bir şekilde belirleyin

Belirtildiği gibi; sonucu daha güçlü bir şekilde uygulayın.

Terapiye kısa bir süre ara vereceğinizi bildirin, böylece hasta bu­nu düşünsün.

Terapiye kısa bir süre ara verin, böylece hasta bu sınırlarla tera­piye devam edip etmeyeceğine karar verebilir.

Terapiyi sonlandıracağımızı bildirin.

Terapiyi sonlandırın ve hastayı gönderin.

Not: Young'ın "kişisel iletişimine" dayalı.

Bilişsel Teknikler

Altta Yatan Şemaları (Modlar) Çözmek BKB olan hastalar başlangıçta kendi duygulan, düşünceleri ve davranışlarını an­lamada yetersiz olduğu için, tedavinin önemli bir kısmı hasta­nın onları anlamasına ayrılır. Altta yatan şemaların (veya modların) ne olduğunu anlamak onlara, karışıklığın azalma­sında ve davranışları üzerinde belli bir kontrol kazanmalarında yardım etme rolü oynar. Altta yatan şemaları (veya modları) keşfetmesi için hastaya yardım etmede duyguların, düşüncele­rin ve davranışların günlük kaydının tutulması yararlıdır. Bu, özellikle hastanın öyküsünde altta yatan şemaların bağlantısını (modları) çözmek için faydalıdır, böylece hasta şemaların na­sıl geliştiğini ve daha önce ne işlevine hizmet ettiğini görebi­lir.

Bir örnek olarak, Natasha kendini kararsız ve zarar gör­mekten korkar hissettiğinde, kimse onu incitemesin diye, ol­dukça küstah, mücadeleci bir tutuma ayarlandığını anlamayı öğrendi. Bu durum, sıklıkla, onun istediği en son şey olan di­ğer insanlardan daha fazla kırıcı davranış görmeyi Tetikliyordu. Natasha ve terapisti, Natasha'nın bu tutumu çocukken, annesinin tehditleri ve fiziksel istismarıyla başa çıkmak için geliştirdiğini ortaya çıkardılar. Onu ne kadar incittiğini veya ona ne kadar öfkelendiğini annesine göstermesi, kaçınılmaz bir biçimde daha çok cezaya neden olmaktaydı ve bu tutuma uyum sağlamak, bir balama ona kendilik değerini koruması ve annesini geri cezalandırması konusunda yardım ediyordu. Bu Önemli bağlantı, onun şemasının koruyucu işlevini açıklı­yordu ve bu bir çocuk olduğunda uyuklayıcıydı. Yetişkin ol­duğunda bu şema otomatik olarak tetiklendiği ve bu duru­mun terapiye kadar neredeyse farkında olmadığı için, onun bugünkü durumlarında kendi davranışının daha az yerine da­ha çok incinmeye yol açtığını anlaması uzun zamanını aldı. Bu açık bir hale geldikten sonra, kendini tehdit eden durum­larla başa çıkmada alternatif yolları öğrenmek onun için daha ilgi çekici bir hale geldi.

İkili Düşünme Düzeni. BKB olan hastalar sıklıkla, yoğun duygularla tetiklenen, çatışmaları kutuplaştıran ve ani, aşırı, dürtüsel kararları tetikleyen ikili terimlerle düşünürler. Bu dü­şünme stilinin, zararlı uygulamalarının farkında olmaları ve durumları daha ayrıntılı bir biçimde değerlendirmelerini öğ-retmek için onlara yardım ermek Önemlidir. Yapılandırılmış egzersizler daha uyumlu düşünce stili geliştirmek için kullanı­labilir. Siyah-beyaz düşünme ve farklı düşünme arasındaki farkı resmetmek için beyaz tahtayı kullanmak yardımcı bir" yöntemdir. Terapist beyaz tahta üzerinde bir eylemi veya bir kişiyi iki bölmeden (siyah ya da beyaz) birine koyarak, iki uç arasında yatay bir çizgiyle görsel bir analog ölçeği (GAÖ) yaratarak karşılaştırır. Böylece farklı insanlar, eylemler ve karak­ter özellikleri, iki uçlu düşünme sistemi içerisinde yer alabilirler veya GAÖ süresi boyunca başından sonuna yer alabilirler. Çok boyutlu değerlendirmelerin yapılması gerektiğinde, her boyut için ayrı bir GAÖ çizmek akıllıcadır.

Flaş Kartlar. Seans içinde başarılanları BKB olan hastalar için ihtiyaç duydukları anda hatırlamaları genellikle zordur. Eğer bir şema gerçekten tetiklenmişse onların tüm düşünme ve hissedişlerini bunun tarafından belirlenir ve onlar diğer ba­kış açılanın ele almada güçlük çekerler. Flaş kartlar özellikle, hafızaya yardımcı olmada ve patojenik şemalarla mücadele etmek için faydalı olabilirler. Çoğunlukla kartın bir tarafında patojenik neden ve aktive olmuş şema (mod) tanımlanır, böy­lece hasta duygularına, şemanın aktivasyonunun sebep oldu­ğunu anlayabilir. Kartın diğer tarafında sağlıklı bakış açısı, bu sorunlarla başa çıkmada işlevsel olan yol ile birlikte önerilir. Bazı hastalar flaş kardan, sadece içeriğinden dolayı değil, aynı zamanda onların terapiyle ve terapiste bağlantılı hissetmeleri­ni sağladığı için bir güvenlik ölçüsü olarak yanlarına alırlar.

Deneysel Teknikler

Hayalî Yeniden Senaryo Yazımı ve Tarihsel Rol Oynama. Şe­ma düzeyindeki üzücü çocukluk anılarına ulaşıp değiştirmek için güçlü bir teknik hayalî yeniden senaryo yazımıdır (Weertman ve Arntz, 2001). Detaylı prosedürler başka bir yerde anlatılmıştır. (Arntz, ve VVeertman, 1999; Smucker ve ark., 1995). Vakaların çoğunda, hastanın gözleri kapalıyken (eğer mümkünse), şimdiki olumsuz bir duygu ile çocukluk dönemi anıları arasında bir hafıza köprüsü kurulur. Hasta ço­cukluk anısını açık bir biçimde hayal ettiğinde ve duygu akti-ve olduğunda, terapist (veya başka güvenilir ve güçlü bir kişi) sahneye girmeli ve müdahale etmelidir. BKB olan hastalar ço­ğunlukla, en azından tedavinin başlangıcında, kendi kendile­rine müdahale ermek için yeterince sağlıklı ve güçlü değildir, bu yüzden bir başkası onlara müdahil olarak yardımcı olabilir. Müdahil olan kişi, istismarı veya diğer acı verici durumu dur­durur, çocuğu kurtarır ve çocuğa ihtiyacının ne olduğunu so­rar. Daha sonra olumsuz yorumlamayı düzeltmek ve çocuğu sakinleştirmek için özel bir dilckat verilmelidir, hayal sırasında bir çocuğu teselli etmek ve sevgi göstermek için en etkili yol olan fiziksel temas önerilmelidir. Eğer hasta fiziksel teması kabul etmiyorsa, buna hiçbir şekilde zorlanmamalıdır.

Aşağıdaki örnekte Natasha, annesiyle ilgili, tehdit edici bir çocukluk anısını hayal etmektedir.

NATASHA: Hiçbir şey yapamıyorum. Çok korkuyorum.

TERAPİST: Şu anda sana katılmam uygun mu? Beni, senin ya­nında dururken hayal edebilir misin?

NATASHA: Evet, seni yanımda görebiliyorum.

TERAPİST: Güzel. Şimdi küçük Natasha'yla konuşuyorum... Ne­ye ihtiyacın var? Yapabileceğim bir şey var mı?

NATASHA: (Hiçbir şey söylemez, çok korkmuş görünür)

TERAPİST: Tamam. O zaman annene ne söylediğimi dinle... "Bayan, siz Natasha'nın annesisiniz değil mi? Size, kızınıza korkunç şeyler yaptığınızı söylemek zorundayım. Bisikleti ça­lındı, bu konuda yapabileceği hiçbir şey yoktu ve bu konu hakkında duygusal. Bu normal, herkes önemli bir şeyini kay­bettiğinde duygusal hisseder. Ama siz onu ailenin geri kalanı­nın önünde duygusal davrandığı için küçük düşürüyorsunuz. Ve daha kötü olanı, onu hırsızlığa neden olmakla suçluyorsu­nuz. Ona, her zaman çok kötü olduğunu, sorun çıkardığını ve üzüntünüzün asıl sebebi olduğunu söylüyorsunuz. Ama bu doğru değil, Natasha iyi bir kız. Sizden anlayış ve teselli görmeli. Çünkü siz onun annesisiniz ve o acı çekiyor. Diğer tip çocukların ihtiyaç duyduğu ne ise, eğer ona ihtiyacı olan veremeyecekseniz, bu zaten yeterli bir sorun. Ama herhangi bir durumda onu suçlamamalısınız, çünkü sizin duygularla; başa çıkmayla ve ebeveyn olmakla ilgili sorunlarınız var. Bu yüzden onu suçlamayı bırakın ve yaptıklarınız için özür dileyin!"

Natasha, şimdi annene bak, ne yapıyor? Ne söylüyor?

NATASHA: Biraz şaşkın görünüyor... O bu şekilde konuşulması­na alışkın değil... Ne söyleyeceğini bilmiyor... yani, diyor ki "bir ders almalıymışım çünkü bisikletime yaptığım hatalı olan şeyi önceden bilmeliymişim..."

TERAPİST: Beni dinleyin bayan. Bu mantıksız, Natasha bunu ön­ceden bilemezdi ve bisikletini kaybettiği için üzgün ve eğer onu rahatlatamayacaksanız böyle konuşmayı bırakın ve odayı terk edin...

Şimdi ne yapıyor Natasha?

NATASHA: Konuşmayı bıraktı ve yalnızca sandalyesinde oturu­yor. ..

TERAPİST: Küçük Natasha şimdi nasıl hissediyor?

NATASHA: Sen gittiğinde beni cezalandıracağından korkuyo­rum...

TERAPİST: Sana yardım etmek için yapabileceğim herhangi bir şey var mı? Benden iste!

NATASHA: Kalmanı ve benimle ilgilenmeni istiyorum.

TERAPİST: Tamam Natasha. Kalacağım ve seninle ilgilenece­ğim... Şu an neye ihtiyacın var?

NATASHA: Yalnızca benimle ilgilenmene değil, aynı zamanda kız kardeşimle de...

TERAPİST: Anneni uzaklaştırmak mıyım ya da kardeşini ve seni benimle götürmeli miyim?

NATASHA: Bizi yanma al.

TERAPİST: Tamam, ikinizi de götürüyorum: Oyuncaklarını ve istediğin her şeyi aldığını ve kardeşinle beraber evi terk etti­ğimizi hayal et. Benim evime gidiyoruz. Şimdi eve girdik ve sen oturdun. İçecek bir şey ister misin?

NATASHA: Şu an kendimi üzgün hissediyorum. (Ağlamaya baş­lar)

TERAPİST: Tamam, sorun değil, seni rahatlatmamı ister misin? İzin ver sana sarılayım... Bunu hissedebiliyor musun?

NATASHA: (Daha çok ağlar.)

Terapistin müdahale eden ve çocuğu koruyan, suçluluk ve kötülükle ilgili işlevsel olmayan fikirleri düzelten ve çocuğu rahatlatan pek çok farklı rol aldığına dikkat edilmelidir, bu sa­yede deneyim duygusal olarak işlemlenebilir. Başka bir deyişle terapist, iyi bir ebeveynin yapması gerektiği gibi davranır. Yeniden senaryo yazımının amacı, hastanın çocukluğunun gerçekliğini değiştirmek veya yinelemek değil (bu genellikle kötüdür) ancak işlevsiz inançları düzeltmek, çare olan dene­yimler sağlamak ve kaçınılan veya bastırılan duyguları uyan­dırmaktır. Çoğunlukla hayalle yeniden senaryo yazımı hasta­nın kaçırdığı şeylerle ve nasıl istismar edildiğiyle ve eşlik eden yas süreciyle yüzleşmeye başladığı yüksek düzeyde yüzleştirici bir tekniktir. Terapist, hastaya bu süreç boyunca, burada ve şimdi arasındaki odağı dengelemeye ve çocukluk dönemi anı­larını işlemeye yardımcı olmalıdır. Çocukluk dönemindeki durumların rol canlandırması, hayal yerine kullanılabilir. Bu­nunla birlikte, bazı davranışlar rol canlandırması için uygun­suz veya etik dışıdır (örn. terapist, çocuğu kucağına oturtur) ve imgeleme daha kolay ve güvenli bir strateji sağlayabilir,

Boş Sandalye Teknikleri. Cezalandırıcı bakıcılar, şu andaki tehdit edici kişiler veya cezalandırıcı şema modu sembolik olarak boş bir sandalyeye oturtulabilir ve terapist ve/veya has­ta güvenli bir biçimde ona karşı duygularnıı ve fikirlerini ifade edebilir. Genellikle, hastalar kendilerini ifade etmede çok kor­kuyor olabileceği için, bu teknikte terapistin önce model olması akıllıcadır. Örneğin Natasha, annesinin sözel saldırganlı­ğının tekrarlanması ve cezalandırıcı şema modundan ötürü acıçekti, terapist bu modu defalarca (örn. onun saldırgan anne­sini) boş sandalyeye koydu, onu sert bir biçimde yalanladıona durmasını söyledi ve onu uzaklaştırdı. Tedavinin ilerleyen'safhalarında, terapist Natasha'ya bunu kendi başına yapmasıiçin yardımcı oldu ve Natasha bunu evde modun aktivasyonu ile yüklü olduğu her seferde başarıyla yapmaya başladı.

Duyguları Deneyimlemek. BKB olan hastalar, deneyimden kaçma veya kaçınmaya hizmet eden eyleme vurma davranışla-} n olmaksızın güçlü olumsuz duyguların deneyimini tolere _: edebilmeyi öğrenmelidirler. Davranışçı terapiden bilinen maruz bırakma teknikleri hastanın tüm duygularını eyleme vurduğu ve istismar eden kişiye yazılan (ama gönderilmeyen) mektup oluşturma gibi yazma egzersizleri yararlı olabilir. BKB olan hastalar özellikle kontrolü kaybedeceklerini ve saldırganlaşacaklarını düşünerek öfkeyi deneyimlemekten korkarlar. Orta aşamada, terapist, bir yastığı yumruklarken sözel bir biçimde öfkeyi ifade ederek model olabilir, hastadan kendisine katılmasını ister. Bu öfke korkusunu azaltır. İleride has- ,' tadan, herhangi bir davranışsal eyleme bağlanmadan öfkeyi yaşamayı denemesi istenebilir. Daha sonra hasta duyguların yüksek derecelerine, onları davranışsal olarak ifade etmeden ve kontrolünü kaybetmeden dayanabildiğim keşfeder.

Davranışsal Teknikler

Rol Oynama. Bu teknikler hastalara kendini uygun biçimde; ifade etme ve hislerini başka kişilere ifade etme gibi kişilerarası becerileri öğretmek için yararlıdır. Terapist çoğunlukla duyguların etkin ifadesini nasıl gerçekleştirecekleri konusunda; gerçekten şaşkın olan BKB olan pek çok hastasına öncelikle kendine güvenen ifade konusunda model olur. Hasta, bir se­ans süresince pratik yapmayı reddetse de, model olmanın hastalara duygularını ve fikirlerini seans dışında uygun biçimde ifade etmeye başlamaları için yardımcı olduğunu görmekteyiz.

Yeni Davranış Deneyimlemek. Yeni şema ve stratejileri güç­lendirmenin en iyi yolu hastadan onlara göre davranmasını is­temektir. Böylece, hasta bu yeni davranış yolunun kendisiyle bütünleşmediğini hissetse de, yararlı olabilir. Tedavinin ilerle­yen safhasında Natasha içinde kararsız olduğu veya incindi­ğinde katı bir tutum sergilemek yerine daha fazla kararsızlık ve duygusal acı göstermeye başladı ve bunun insanların çoğu­nun onu kabul etmesine yol açtığı için daha işlevsel olduğunu keşfetti. Saldırgan kocasından boşandıktan sonra, flört süreci boyunca yeni yollar da denemeye başladı. Onu daha fazla önemseyen ve önceki partnerlerinden daha az tehdit edici olan ve sonuç olarak onunla ilgilenen diğer türdeki erkekleri bulmaya başladı.

Farmakolojik Müdahaleler

BKB olan hastalar duygulanım hakkında az toleransa sa­hipken yüksek düzeylerde olumsuz duygular deneyimleyebilirler. Bunun sonucunda, onlara sık biçimde ilaç tedavisi verilir. Araştırmalar, antidepres anların depresif duy­guları azaltmada etkili olabileceğini ve nöroleptiklcrin anksiyete, öfke, dürtüsel sorunlar ve psikotik sorunları azalt­mada yararlı olabileceğini göstermektedir (gözden geçirmeler için, Dimeff, McDavid ve Linehan, 1999; Soloff, 1994'e bakı­nız). Tedavi edcileri genellikle ılımlıdır ve ilaçların çoğunun yalnızca kısa dönemler boyunca test edildiği belirtilmelidir. Genelde farmakoterapi BKB tedavisinin kendisi olarak değil, psikoterapiye olası ek olarak düşünülmektedir. Bunun Ötesin­de, bu popülasyonda ilaç tedavisi vermenin belirgin riskleri vardır. Paradoksal etkiler, kötüye kullanım, bağımlılık ve inti­har girişimleri için kullanma bunlar arasındadır. Bu özelikle, hastaların akut korku dönemi içindeyken verilen benzodiazepinler için doğrudur. Sıklıkla korku, hastanın kontrol edemediğini hissettiği saldırgan dürtüler tarafından ateşlenir, Benzodiazepin kullanımı, alkolle benzer olarak, dür­tüleri ifade etme korkusunun azalmasına ve ifade için eşiğini düşmesine yol açabilir (deneysel kanıt için Cowdry ve; Gardner, 1988; Gardner ve Cowdry, 1985 bakınız). Sık biçim de benzodiazepin kullanımından sonra, özelikle alkol kombinasyonu ile birlikte kullanıldığında, duygusal krizin yoğunlaş­tığını, kendine zarar verme ve intihar girişimlerine sebep olduğunu gözlemlemekteyiz. Bu "paradoksal" etki hastaya açık­lanmalı ve hastadan benzodiazepinleri ve alkolü kullanmayı bırakması istenmelidir. Anksiyete düzeyi tolere edilemez hale gelir gibi göründüğünde, nöroleptikilerin kısa süreli kullanımı genellikle daha güvenli bir seçenektir. Kişisel temas daha iyi; bir seçenektir. Nöroleptiklerin uzun süreli kullanımı pek çok ' BKB semptomunu azaltır ancak genellikle cesaret ikinci olan önemli duyguları ifade etmeyi imkansız hale getirebilir.

İlerlemeyi Devam Ettirmek

Tedavinin sonlandırılmasının hasta için çok ürkütücü olması yüzünden, bu terapi sürecinin bir parçası olarak iyi biçimde hazırlanmalı ve tartışılmalıdır. Terapiyi sonlandırmayla ilgili hisler ve olumsuz inançlar netleştirilmelidir. Buna ek ola­rak, geri kalan problemlerin listesi yapılmalı ve uygun tedavi stratejileri seçilmelidir. Yavaş biçimde seansların sıklığının azaltılması tavsiye edilir, böylece hasta, terapistin düzenli yar­dımı olmadan yaşamın nasıl olacağım keşfedebilir. Destekle­yici seanslar özellikle, hastanın işlevsel olan stratejilerini sür­dürmesini ve eski şemaların nüksetmesini önlemek için yar­dımcı olabilir. Bazı terapistler hasta İhtiyaç duyduğunda bir­kaç seans için daima geriye dönebileceği açık uçlu bir son önerirler. Paradoksal olarak, bu olasılık daha az kötüye gidişe ve sağlık hizmeti kullanımına neden olmaktadır, çünkü bu hastanın yardım isteyebileceği güvenli bir esas önermektedir. BKB olan hastalar genellikle partner seçimlerinde pek sağlıklı olmamaları ve tedavinin genellikle büyük değişikliklere neden olması yüzünden, sonradan ilişkisel sorunlar meydana gelebi­lir. Evlilik terapisi için yönlendirme belirtilebilir, böylece çiftler yeni duruma uyum sağlayabilirler. Hasta çoğu çok sağlık­sız olan ilişkilerini terk etmeye karar verebilir. Terapist, hasta­nın daha sağlıklı partnerler seçmeyi Öğrenmesine ve sağlıksız partnerler seçerek eski kalıplarının nüksetmesini önlemesine yardımcı olabilir. Bazıları, eski BKB hastalarının uzun süreçte dikkatli bir partnerle iyi bir ilişkideyken hastalığın nüksetmesi için en iyi şekilde korumada olduğuna inanırlar.

Benzer şekilde, hasta kendi gerçek ilgilerini ve yetenekleri­ni keşfetmesi ve geliştirmesi için cesaretlendirilebilir. Bu, ça­lışmanın ve işin, aynı zamanda hobilerin ve arkadaşların seçi­mi için uygulamaların yapılması anlamına gelebilir. Terapinin son aşamasında geniş anlamda iyi ve sağlıklı bir bağlam ya­ratmanın gündemdeki yeri oldukça yüksekte olmalıdır. Has­tanın artık sorun kalmadığını iddia ederek terapiyi erken sonlandırmayı istemesi gibi bir riski vardır, oysaki terapist teda­vide önemli konuların vurgulanmadığını bilir. Bu kopuk stra­teji ile empatik yüzleştirme işe yaramadığında, terapistin bü­yük olasılıkla yapabileceği en iyi şey, hasta ihtiyaç duyuyorsa tedavinin devam etmesini önermektir.

Sonuç

BKB olan hastalar işlevselliklerinin çoğu boyutunda olağa­nüstü bir kararsızlık sergilemekle birlikte, yoğun ve yönlendi­rilmiş bilişsel müdahale bu değişkenliği azaltabilir, kişilerarası güvensizliği ve travmayla bağlantılı şemalar dahil olmak üzere altta yatan çekirdek şemaları değiştirebilir ve böylece bu bo­zuklukla genellikle mücadele edilebilir.

Teşekkür

Tim Beck, Christine Padesky ve Jeffrey Young'a onlarla birlikteyken atölye çalışmaları ve tartışmaları boyunca bana öğrettiklerinden dolayı teşekkürler. Ayrıca Frank Yeoman'a farklı kuramsal yönelimlerden olmamıza rağmen, yaptığımız ilham verici tartışma için minnettarlığımı belirtmek isterim. Hem meslektaşlarım hem de hastalar bu bölümde anlatılan fi­kirleri ve yöntemleri geliştirmeye ve onaylamaya yardımcı ol­dular. BKB hakkındaki araştırmalarımız Hollanda Gelişimsel Tıp Fonunun OG 0697-001 ödeneği tarafından desteklenmiş­tir.

A.T. Beck Kişisel Bozuklukların Bilişsel Terapisi Litera Yayıncılık