AntiSosyal Kişilik Bozukluğu

Anti sosyal kişilik bozukluğu olan bireyler (ASICB) hem gençlikte oluşan davranış bozukluğu geçmişi taşır, hem de yetişkinliklerinde aşırı derecede sorumsuz ve sosyal olarak tehli­keli davranışları sürdürürler. Bu bireyler, kriminal davranış ve klinik psikopatolojinin özel bir karışımına bağlı olarak çeşitli tedavi ortamlarında bulunurlar.

Hapishanelerde ya da ıslah kurumlarında kalanlar, psikiyatri hastanelerinde yatanlar ya da kliniklere ve özel hekimlere devam edenler vardır. Hapiste, hastanede ya da dışarıda olsun, bu hastalan tedavi etme moti­vasyonu genellikle bireyi "değişmeye" zorlayan dış bir kaynak­tan (ya da güçten) gelir.

Aile bireyleri, yakınlar, işverenler, öğretmenler ya da daha sıklıkla adli hukuk sistemi, kabul edi­lemez davranış ya da gergin kişilerarası ilişkiler sebebiyle ASICB sahibi kişiyi tedavi görmeye zorlar. Tedavi önerisi sık­lıkla, aksi halde okuldan atılmak ya da işinden olmak şeklinde bir ültimatomdur. Mahkemeler hükümlü suçlulara ya terapiye ya da hapishaneye git şeklinde bir seçim önerir. Seçim çoğun­lukla terapiden yanadır. Birçok durumda şartlı tahliye psikoterapiyle devama bağlıdır.

Anti sosyal hastalar gönüllü olarak sahte fiziksel problemlerle ayakta tedavi hizmetlerinden yararlanabilirler. Ya da bazı denetimli maddelere bir reçete almak için psikopatolojiye ge­lebilirler. Bu ikinci vakada en önemlisi tanımlanabilir psikolojik problemlerin ve uygun tedavinin, hile girişiminden ayrıştırılabilmesidir.

Anti sosyal kişilik bozukluğu, "diğerlerinin haklarını hiçe sayan ve ihlal eden" (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2000, s. 685) bir davranış kalıbı olarak tanımlandığına göre, kafa karıştırıcı ve sosyal bir problem yaratır. Tanım gereği, bu bo­zukluk suç davranışlarıyla birleşerek tehdit oluşturduğu ve ki­şiye ve mala zarar verdiği için bu bireyler toplum genelinde problem yaratır.

ASICB gösteren bireyler psikoterapiyle iyileşebilir mi? Birçok yazar onları "terapiden yarar göremeyecekler" şeklinde etiketier ve görmezden gelir. Bu balasın etiyolojisi araştırıldığında 3 nokta ortaya çıkar. Birincisi, psikoterapiyle ilgilenme­nin süperego gerektirdiğine ilişkin psikanalitik düşünceden kaynaklanır. ASKB hastası birey, empati eksikliği ve toplum laıralları ve normlarını (süperego) kabul etmemesi dolayısıyla tedavi edilemez (Kernberg, 1975; Person, 1986). Tedavi edi­lemezliğe ilişkin ikinci mit, çoğu ASKB hastası bireyin tedavi motivasyonu olmamasından kaynaklanır. Değişim İçin çok az sebep varken ve değişimin yönü konusunda da belirli hiçbir düşünce yokken kendi istekleri dışında tedaviye getirilirler. Üçüncü faktör, ASKB'nin sınırları belli olmayan, genetik ola­rak belirlenmiş bir bütün olduğuna, belli sayıda üişkili davra­nış olmacuğına ilişkin yaygın kanaattir. Bugünkü yaklaşım, genellikle ASKB'Ii kişilerce gösterilen ilişkili inanç ve davranış­ların bir bileşimine odaklanmıştır.

Tarihsel Perspektifler.

Cleckley (1976) ve Robins'in (1966) çalışmaları antisosyal bireylerde sıkça ortaya çıkan belli kişilik Özelliklerinin haritasının çıkartılmasına yardımcı oldu. Hare de (1985b) bu temel özellikleri ayırmak için Cleckley tarafından geliştirilen bir kontrol listesini gözden geçirdi. Pek çok kişisel odaklı değerlendirme gibi psikopati kontrol listesi de yerinde tanımlama­lar içerir ancak öznel yargılara dayanır.

DSM-I (Amerikan Psikiyatri Derneği, 1952) sosyopatik kişilik rahatsızlığı tanısına, başı sürekli dertte olan sorumsuz bi­reyleri, ahlaki açıdan anormal çevrelerde yaşayanları, "homo­seksüellik, travestilik, pedofili, fetişizm ve cinsel sadizmi (te­cavüz, cinsel saldırı, sakatlama dahil)" kapsayan cinsel sapkın­lıkları dahil eder. (s.39)

DSM-II (Amerikan Psikiyatri Derneği, 1968), anti sosyal kişilik tanısını gözden geçirerek şu durumları daha eder: "Bireylere, gruplara ve sosyal değerlere sadakat gösteremezler. Onlar aşırı derecede bencil, duygusuz, sorumsuz, fevri olup deneyim ve cezadan suçluluk duyma ya da ders çıkarma yeti­sine sahip olmayanlardır. Engellenmeye karşı toleransları dü­şüktür. Başkalarını suçlama ya da kendi davranışlarına inandı­rıcı bahane ileri sürme eğilimindedirler

DSM-m (Amerikan Psikiyatri Derneği, 1980) 15 yaşından önce başlayan davranışlarda kroniklik bulunduğu uyarısını ekler. Bu "yalan söyleme, hırsızlık, kavga, okuldan kaçma, otori­teye direnme" ve " alışılmamış biçimde erken ve saldırgan cin­sel davranışlar, fazla alkol alma ve yasadışı uyuşturucu kulla­nımını" içerir, (s. 318). Daha sonra DSM-ni-R (Amerikan Psikiyatri Derneği, 1987) fiziksel acımasızlık, Vandalizm ve evden kaçmayı da buna dâhil eder.

Anti sosyal kişilik bozukluğu DSM-IV-TRM eki (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2000) diğer kişilik bozukluklarından farklılık arz eder. Tanıya ait tüm diğer kategoriler çocuklar ve ye­tişkinler için kullanılabiliyorken anti sosyal kişilik bozukluğu çocukluk döneminde tanı koyulamayan tek bozukluk olarak göze çarpar, (s. 687) Ayrıca anti sosyal kişilik bozukluğu öncü bir tanıyı davranış bozukluğunu gerektirir.

Araştırma Ve Ampirik Veri

Anti sosyal kişilik bozukluğunun tedavi literatürü esas olarak, psikopat ya da sosyopat olarak tanımlanan özneleri (ge­nellikle psikiyatri hastalarından ziyade suçlular) içeren ampirik araştırmalara dayanır. Psikopati literatürü "birincil" ve "ikin­cil" psikopati arasındaki ayrıma odaklanır. (Cleckley, 1976) Bi­rincil psikopati yasadışı veya ahlaksız davranışla ilgili anksiyete ya da suçluluk eksikliği olarak ayırt edilir. Kişisel çıkarı için bilinçli olarak yalan söyleme, bir başkasına karşı gergin olma şüphe veya vicdan azabı hissetmeden fiziksel zarar verme gibi beceriler yüzünden birincil psikopati ahlaki vicdan yoksunlu­ğu olarak kabul edilir, ikincil psikopati ise, bireyin yıkıcı dav­ranışlar sergileyebilmesi ancak bununla birlikte bir başkasına zarar vermekten ötürü suçluluk duygusu bildirmesidir.

Birey yanlış davranışın muhtemel sonuçlarından korkar ama çoğun­lukla yetersiz dürtü kontrolü ve duygusal değişkenlik yüzün­den anti sosyal şekilde davranmayı sürdürür. Hapishane veya akıl hastanesinde bulunan ikincil psikopatik hastalara kıyasla, önemli ölçüde düşük bulunan anksiyete baz alındığında birin­cil olarak sınıflandırılan hastaların daha sık ve şiddetli saldır­gan davranış sergilediği görülmektedir (Fagan & Lira, 1980). Ayrıca, başkalarını kötü niyetli olarak algıladıkları durumlarda daha az bedensel uyarılma gösterdikleri bildirilmiştir (Blackburn & Lee-Evans, 1985).

Hare (1986) pek çok koşulda bir grup olarak psikopatların otomatik ve davranışsal tepkilerinin normal öznelerinkinden farklı olmadığını vurgulamaktadır. Örneğin ihtimaller dolaysız, iyi tanımlanmış, somut ve kişiye özel olursa (mesela siga­raya erişim kazanmak ya da kaybetmek) psikopatlara dene­yimden öğrenme gösterilebilir.

Hare'a göre birincil psikopat­larda, özellikle de benzeri tepkiler geniş bir bilişsel etkinlikler aralığından etkilenebiliyorsa, galvanik düşük aktiviteye dair laboratuar bulguları aşırı yorumlanmış olabilir. Alternatif ola­rak, motivasyona ilişkin ve bilişsel özelliklerin birbirinden ayrılması psikopatların tepki karakteristiklerini daha da belirginleştirebilir.

Anti sosyal psikopatoloji araştırmaları suç davranışından farklı, sistematik olarak tanımlanabilir bir bozukluğun tek ba­şına var olduğu varsayımına dayanır. Ancak, suç davranışının uzlaşılmış olmasının önem derecesi tartışmak bir konudur.

Ayırıcı Tanı

Anti sosyal kişilik bozukluğu için DSM-IV-TR (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2000) kriterleri (Tablo 8.1) bireyin kültürünün beklentilerinden önemli derecede farklılaşan davranışla­rı ve içsel deneyimin sürekli modelini temsil etmeyi amaçlar. Model aşağıdaki alanlardan ikisinde (ya da daha fazlasında) kendini gösterir.

TABLO 8.1. Anti sosyal Kişilik Bozukluğu'nun DSM-IV-TR Tanı Kriterleri

A. Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) olması ile belirli, 15 yaşından beri süregelen, başkalarının haklarını sayma­ma ve başkalarının haklarına saldırma (tecavüz etme) örüntüsü:

(1) Tutuklanması için zemin hazırlayan eylemlerde tekrar tekrar bulunmakla belirli, yasalara uygun toplumsal davranış biçimine ayak uyduramama

(2) Sürekli yalan söyleme, takma isimler kullanma ya da kişisel çıkan, zevki İçin başkalarını atlatma ile belirli sürüst olmaya tutum

(3) Dürtüsellik (impulsive) ya da gelecek için tasarılar yapmama

(4)Yineleyen kavga dövüşler ya da saldırılarla belirli olmak üzere sinirlilik ve saldırganlık

(5) Kendisinin ya da başkalarının güvenliği konusunda umursamazlık

(6)Bir işi sürekli götürememe ya da mali yükümlülüklerinin tekrar tekrar yerine getirmeme ile belirli olmak üzere sürekli bir sorumsuzluk

{7) başkasına zarar vermiş, kötü davranmış ya da başkasında bir çalmış olmasına karşı ilgisiz olma ya da yaptıklarına kendince mantıklı açıklamalar getirme ile belirli olmak üzere vicdan azabı çekmeme

B. Kişi eri az 18 yaşındadır.

C. 15 yaşından önce başlayan Davranım Bozukluğunun... kanıtları vardır.

D. Anti sosyal davranış sadece Şizofreni ya da bir Manik Epizo­
dun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

Not. Amerikan Psikiyatri Demeği'nden (2000, s. 706). Amerikan Psikiyatri Der-neği'nin izniyle yeniden basılmıştır.

İ. Biliş (kendini, başkalarını ve olayları algılama ve yorum­lama yolları). ASKB hastası bireylerin belli sayıda "tipik" biliş özelliklerini sıralayabilecek olsak da, özel anti sosyal bir bilişi ayırt etmek imkansızdır. Bunun yerine onların otomatik düşünceleri, kendilik ilerlemelerine yarayacak pragmatik strateji­lerin ortak noktalarını yansıtır. Anti sosyal bireylerde ortak payda olarak görünen şey, birlikte yaşadıkları kuralların kayda değer ve belirgin biçimde toplumun genelinden farklı olduğu ve yaşam hedeflerinin başkalarının kontrolünden çekinmek ve bu kontrolü sınırlamak olduğudur.

2. Duygulanım (dağılım, yoğunluk, kararsızlık, duygusal tepkinin uygunluğu). Aynı şekilde, anti sosyal bireyler İçin tek bir duygulanım kalıbı tarif etmek imkânsızdır. Anti sosyal bi­reylerin duygulanımsal tepkileri anti sosyal davranışı, kendine odaklı olan (eroin kullanımı gibi) toplumdan soyutlanmış ve bağlantısız bireyden, daha agresif eyleme vuran (örn. başkalarına fiziksel saldırıda bulunan) bireye kadar her türlü işleyebilir. Duygusal işlemde önemli eksiklikler antisosyal bireylerde karakteristik özelliklerden biri olabilir (Habel, Kuehn,Sailoum, Devos and Schneider, 2002).

3. Kişilerarası işleyiş. Burada, yine tek bir kişilerarası kalıp yoktur. Bazı anti sosyal bireylerin kişilerarası becerileri zayıftır ve sosyal becerilerindeki eksiklikten kaynaklı olarak problemler yaşarlar. Görünen bir sebep olmadan uygunsuz bir şekilde davranırlar (örn. sormadan bir şeyler alırlar). Bazılarının ise diğerlerini kandıracak derecede çok iyi kişilerarası ilişki beceri­leri vardır (Örn. sahte artist). Stanley, Bundy ve Beberman (2001) ASKB hastaları için beceri eğitimini potansiyel olarak yararlı bulurlar.

4. Dürtü kontrolü. Son olarak, dürtü kontrolünün dağılımı, istediklerini alma şansı buluncaya kadar sabırla bekleyecek de­recede mükemmel bir dürtü kontrolü gösteren bireyleri de içerir (örn. zimmetine para geçirenler). Bazıları ise sonuçlarını düşünmeden istediklerini gidip alan fırsatçılardır (örn. soy­guncular). Başkaları ise iyi bir dürtü kontrolü ile dönemsel fırsatçılık kombinasyonu sergilerler.

ASKB ve bordürüne kişilik bozukluklarının (BKB) ayırt edici tanısında cinsiyetle ilgili Önemli konular vardır. ASKB kadınlarda, kriterlerin saldırgan eğilimi yüzünden düşük tanılanmıştır (APA, 2000, s. 704). Zlotnick, Rothschild ve Zimmerman (2002) BKB tanısı konan erkeklerde hayat boyu madde kullanımının, antisosyal davranış ve aralıklı taşkınlık bozukluğu kadınlardan yüksek olduğunu bulgulamıştır. Diğer ilgili faktörler sosyoekonomik statü (DSM-IV-TR; Amerikan Psikiyatri Derneği, 2001) ve etnik kökendir (Delphin, 2002).

Yargı ve tedavi sistemleriyle erken bağlantıdan kaçınılması ASKB tanısını dışarıda bırakır, çünkü davranış bozukluğu tespit edilmemiştir. Ayrıca, anti sosyal ya da davranış bozukluğu genellikle hastanın ifadesi ve klinisyenin yorumunun konusu­dur. Bireyin davranışı erken ve saldırgan tinsel deneyim mi­dir? Aşırı bir madde kullanımı var mıdır? Bazı bireyler ASKB için tüm kriterleri karşılar ama onaylanmış bir davranış bo­zukluğu yoktur. Tersine, bir birey klinisyeni etkilemek isteye­bilir ve mülakat yapanı ergenlikteki kahramanlık hikayeleriyle eğlendirebilir. Bu kahramanlıklar ciddiyetle, kendini büyütme ihtiyacı belirdikçe ve yıllara etki edecek şekilde büyütülebilir.

ASKB tanısı koymak için hastanın hayat hikâyesinin esas tartışmasını yapmak gereklidir. Bu araştırma yaşam koşullan fiziksel sağlık, madde kullanım geçmişi ve kendilik algısın-olduğu kadar ilişkiler, akademik veya mesleki başarılar, askeri hizmet, kaçma ve tutuklanma sürecinin gözden geçirilmesini: gerektirir. Ayrıca sadece hastanın bakış açısına bağımlı kalmamak için ilave bazı verilere de bakmak gerekir. İşbirliği içindeki bir araştırmanın ruhuna uygun olarak, terapist hasta iyi bir seansa başka Önemli kişileri çağırmaya davet edebilir.' Böylece hastanın hayat işleyişi üzerine farklı bir kaynaktan' bilgi edinme imkanı olur. Bu başkaları, yakınları, bir eş ya da diğer birinci derece aile üyeleri, akrabalar ya da arkadaşlar olabilir. Hastanın yazılı bir izniyle, çalışmanın devamını yön­lendirmek üzere bir problem üstesi geliştirilebilir.

Kavramsallaştırma

ASKB hastası bireylerin dünya algıları kişilerarası değil, ki­şiseldir. Sosyal-bilişsel bir deyişle, hem kendi bakış açılarını hem de başkasının bakış açısını aynı anda taşıyamazlar. Aynı şekilde, başkasının rolünü takınamazlar. Doğrusal bir tarzda düşünürler, başkalarının tepkilerini ancak kendi arzularının ardından öngörebilirler. Bilişsel sınırları yüzünden eylemleri sosyal anlamda bir seçime dayanmaz. Kendilerine bakışlarını oluşturan değerlendirmeler ve atıflar sistemi kendini korumaya yöneliktir. Örneğin, işverenlerinden sadece "ödünç alma" ve bu "borcu" kumardan kazanır kazanmaz geri ödeme eğili­minde olabilirler. Bencil davranışlar, başka birinde aynı dav­ranışlar görüldüğünde, olduğundan daha pozitif değerlendiri­lir. Anti sosyal birey kendisini kendini akıllı, dirençli ve koşul­lar tarafından zorlanmış görür. Fakat aynı davranışı gösteren bir başkasını "işe yaramaz hırsız" olarak görecektir.

ASKB'nin davranışsal boyutu, hukukta kullanılana benzer bir biçimde kriminal ölçekteki belirli noktalara denk düşer.

Anti sosyal Kişilik Bozukluğu Örneğin, Stone (2000) yaptığı "anti sosyal derecelendirme" gibi bütün grubu birkaç "tip" olarak bölebiliriz (Tablo 8.2).

Her "tip"in tedavisi, hastanın değişim motivasyonu (çıkar) ve değişebilirliği (beceriler) ile işleyen, ifade edilen veya edil­meyen çeşitlemelere denk düşecektir.

TABLO 8.2 Anti sosyal Kişilik Bozukluğu için klinik taksonomi

l Tip Sosyal kuralları ihlal eder, fakat yıkıcı eylem(ler) kendine yönelmiştir (örn. alkolizm, uyuşturucu kullanımı, fahişelik)

II.Tip Tanımlanan davranışının "kabul edilir" ya da göz yumulur olduğu alt grup
içinde yüksek oranda sosyalliği olabilir, fakat dönemsel olarak toplumun gene­liyle çatışır. İradi olabilir veya olmayabilir (örn. kavga, sarhoşluk, uygunsuz
davranış)

III.Tip Eylemler şiddet içermez ve büyük kurumlara yönelmiştir (örn. sigorta
dolandırıcılığı, vergi kaçırma, zimmete para geçirme, askeriyeden, telefon şirketinden hırsızlık)

IV. Tip Şiddet içermeyen, kimsenin yaralanmasına sebep olmayan, mülke yönelik İradi eylemler (örn. hırsızlık, araba hırsızlığı, yankesicilik)

V. Tip Mülke yönelik şiddet içeren, iradi eylemler (kundakçılık, bombalama)

VI. Tip İnsanlara yönelik şiddet içermeyen İradi eylemler (örn. dolandırıcılık, dümen çevirme, emlak sahtekârlığı)

VII.Tip Başkalarına yönelik şiddet içermeyen, ancak korkutucu göz koyma ey­lemleri (Örn. takip, sözlü tehdit, fiziksel olarak tehdit edici davranış)

VIIl.Tİp Bilgisizlik veya naiflikten kaynaklanan, ya da kaza sonucu olan, iradi olmayan, şiddet içeren eylemler (örn. silahın ateş alması, alkol veya uyuşturucu etkisindeki davranışlar)

IX. Tip Başkalarına yönelik fiziksel zarar vermeyen ancak şiddet içeren, iradi ey­lemler (insan kaçırma, araba kaçırma, fordçuluk)

X.Tip Şiddet içeren ancak ölümcül olmayan kontrolsüz ve düzenlenmemiş ey­lemler (epileptoid, kontrolsüz öfke tepkileri)

XI.Tip Başkalarına fiziksel zarar veren, şiddet içeren, ölümcül olmayan, iradi ey­lemler (çete "infazı", tecavüz, pedofıli, cinsel taciz)

XII. Tip Şiddet içeren, Ölümcül (ya da ölüm ihtimali içeren) iradi fiziksel suçlar (Örn. cinayet, silahlı saldırı, fiziksel saldın, eş tacizi)

Tedavi Yaklaşımı

ASKB tedavisi ciddi şekilde zorludur. Beceriler ve motivasyon ikilisi hastayı ve klinisyeni eşit şekilde ilgilendiren ko­nulardır. Terapist içinde bulunduğu toplumla çalışma becerilerine sahip midir? Etkin bir terapi için kurması ve sürdürmesi zorunlu olan ilişkiler için hazır mıdır? Bu tür hastalar için tedavinin etkililiği genellikle yıkıcı davranışları kurumsal bağlamda daha iyi yönetmekle ya da kurumsal bağlamdan kaçı­nan davranışlarda küçük değişiklikler yapmakla sınırlıdır. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde terapistler bu hastaları özellikle zorlu görürler (Merbaum ve Butcher, 1982; Rosenbaum ^! Horowitz ve Wilner,i986).

ASKB için bilişsel terapi anksiyete ya da utanç gibi duyguların yüklenmesi yoluyla daha iyi bir ahlaki yapı inşa etmeye çalışmak yerine, bilişsel işleyişin zenginleştirilmesi yoluyla ahlaki ve sosyal davranışın geliştirilmesi olarak kavramsallaşabilir. Bilişsel kuramı ilerletmek için, kadın ve erkeklerin ah­laki gelişimlerini dikkate alan temel kuramlardan (Gilligan, 1982; Kohlberg, 1984) ve psikolojik gelişim kuramından (Erikson, 1950) çıkarsayarak, tedavi planının R. Kagan'ın (1986) önerdiği stratejilere dayandırılmasını öneriyoruz. Bu, somut operasyonlar ve kendilik belirlemesinden, soyut düşün- ; cenin ve kişilerarası düşüncenin daha formel bilişsel müdaha­lelere geçişi teşvik etmeyi gerektirir. Ahlaki işleyiş, epistemo­lojinin, yani düşünme ve bilme yollarının daha genel bağla­mının bir boyutu olarak ele alınır.

Bilişsel terapi ASKB hastasına, en dolaysız ve somut düzeyde düşünmekten, daha genel kişilerarası perspektifler, al­ternatif inançlar ve mümkün eylemler dağılımında düşünmeye geçişte yardımcı olmak üzere düzenlenmiştir.

İşbirliği Stratejisi

ASKB semptomları hastalar ve terapistler için farklı yoğunluklarda olabilir. Terapistin bu dalgalı sularda yüzebilmek için güçlü ve kararlı bir yardımcıya ihtiyacı vardır. Bu oldukça özelleşmiş bir eğitim ve süper vizyon gerektirir. ASKB hasta­sının tüm diğer hastalara benzediğini, ama biraz daha zor ol­duğunu düşünmek büyük bir hata olur.

Anti sosyal Kişilik Bozukluğu

Tedavi planı hazırlanırken, klinisyen hastayı ASKB tanısı konusunda ve tedaviye katılımın gerekliliği konusunda açıkça bilgilendirmelidir. Diğer türlü anti sosyal hasta tedaviye de­vam etmek İçin herhangi bir sebep veya amaç göremez. Bu bireyler, kendi problemlerinin kaynağını diğer insanların onları kabul edememeleri veya özgürlüklerini kısıtlamak isteme­leri olarak görür. Her tedavi etkileşiminde hastanın ve terapis­tin sınırlarını çizmek ya da onlardan beklenen davranışları be­lirlemek önemlidir; ama yetersiz bir sınır algıları olması dola­yısıyla bu, ASKB hastalan için yaşamsal önemdedir.

Tedavinin biçimlendirilmesi ASKB hastasına açık bir süreç olmalıdır. Terapistin seansların önceden düzenlenmiş süresini, seans iptali ile ilgili ilkeleri, seanslar arasındaki temaslarla ilgili kuralları, ev ödevi şartlarını, acil durumlar için verilen telefon numarasının uygun kullanımını açık bir şekilde tasarlaması ve bunlara riayet etmesi tavsiye edilir. Daha genel olarak, hastanın kısıtlı bir motivasyona sahip olduğu ya da seansı iptal et­mek istediği zamanlarda dahi terapiye katılıma yükümlülüğü gereksiniminin hastaya vurgulanması terapiste yardımcı olur. Tedavi anlaşması, üzerinde anlaşılmış seans sayısını ve beklenen davranış değişikliğini içermelidir. İşbirliği ile hazırlanan durum karşılıklı olarak benimsenebilen, akılcı, ardışık, gerçek­çi, anlamlı, proksimal ve hastanın dağarcığında mevcut hedef­leri içerir.

Terapist hastanın aktarım davranışlarının farkında olmanın ve sakince karşılık vermenin yanında, kendi otomatik, duygusal ve genellikle de olumsuz tepkilerini izlemelidir. Örneğin, terapist şüphe uyandırıcı ve hatta gülünç bahanelerle seansla­rını sürekli kaçıran bir hasta tarafından manipüle edildiğini hissedebilir. Ayrıca, tedavi ile ilgili güçlü bir ittifak oluşturma çabaları yüzünden terapinin işbirliğine dayanan doğası sürekli odak olmalıdır. Terapist ASKB hastalarının çoğu ile işbirliği­nin 80-20 ya da 90-10 olduğunu ve terapistin daha fazla yük taşıyan taraf olduğunu unutmamalıdır. Maalesef gösterilen çabadaki bu eşitsizlik genellikle terapistte yüksek seviyede stres ve duygusal tükenmişliği beraberinde getirir. (Freeman ! Pretzer, Fleming ve Simon, 1990)

"Aşırı bağlı" terapistlerle yapılan görüşmeler onların profesyonel yaşamları ile mesleki olmayan yaşamları arasında sınır çizerek, işten uzaklaşma ve rahatlama için boş zaman faaliyetlerini kullanarak, işlerindeki engelleri kendilerini kamçıla­yan unsurlara dönüştürerek ve sürekli olarak meslektaşlarından geri bildirim bekleyerek yüksek seviyede iş sorumluluğunu sürdürebildiğini göstermektedir. (Dlugos & Friedlander > 2001)

Terapistin ve hastanın sorumlulukları yakından incelenmeye başlandığında ilgi çekici, paralellikler ortaya çıkar. Hasta için yürürlükte olan tedaviyle ilgili konuların çoğu terapist için de aktif ve zorlayıcıdır. Paralellikler terapistin empâtik pozisyonunu sürdürmesine ve bu benzerlikleri kullanma firsatını en yüksek düzeye çıkarmasına, hastanın da terapik deneyimi en iyi şekilde kullanmasına yardımcı olur. Her ikisi de ASKB'nin uzun dönemli, kronik ve yaygın yüzlerini, ayrıca her hasta tarafından farklı deneyimlerden kusurların karmaşık " doğası ve düzeyini anlamalıdır.

ASKB hastasını tedavi eden terapist genellikle istikrarsız bir işbirliği ortamında öfke, dağılma, dürüst olmama, ilişki kurma güçlükleri ile ilgili problemlerle çalışma konusunda eğitilmelidir. Terapistin sabra, ısrara ve tüm hasta reaksiyonlarını kişisel olarak almama yeteneğine sahip olması gerekir. Hastanın sabırsızlık, hayal kırıklığı ve faydasızlık hissi duyduğu zamanlarda da ayartmalara rağmen terapist hasta için umut taşımayı sürdürmelidir.

Terapist hastanın genellikle öfkeli, alçaltıcı ve düşmanca; olan sözlü ifadelerine ve davranışlarına karşı tepkilerini kontrol edebilmeli, tepkilerinde küçültücü ve sert olmamalıdır. Te­rapist mesleki, duygusal, fiziksel ya da cinsel sınırların ihlaline çekilme konusunda dikkatli olmalıdır. Terapistlerin kendileri hakkındaki "en iyi terapist" ya da "önem veren tek kişi" gibi; görüşlerini güçlendiren hastalar başka bir kırılganlığa neden olurlar. Bu durum terapistin örneğin hastanın programına uyum sağlamak için Cumartesi günü çalışma ya da hasta ile mahrem kişisel bilgilerini paylaşma şeklinde kurallarını es­netmesine neden olabilir. ASKB hastaları ile çalışan terapistler için uygun davranışların modellenmesi, sınırların korunması ve hastanın "kuralların dışında" kalabilecekleri hakkındaki inançlarının güçlendirilmemesi özellikle önemlidir.

ASKB hastaları terapistin davranışlarının en doğrudan ve somut yönlerine karşılık verme eğilimindedir. Bu yüzden aşırı şüphe taşıyan etkileşim, kolay telkine açıklık, üstünlük tutu­mu, araya mesafe koyma ya da merhametin dayanışmayı yok etmesi ve çeşitli zarar verici reaksiyonları beslemesi muhtemeldir. Terapist yetişkinliğin psiko sosyal gelişim karakterini kolaylaştırmak istediği için ASKB hastasının terapisti ile "ak­ran gibi" özdeşim geliştirme yollarını göz önünde bulundur­ması önemlidir. Bu uyumu beslemeye yardımcı olabilecek özellikler terapistin kendinden emin, rahat, eleştirel ve sa­vunmacı olmayıp mizah duygusuna sahip olmasını içerir. Bir terapist ASKB hastası tarafından kendisine karşı "kardeş gibi" olduğu özellikle ona nasihat etmek ya da ders vermek yerine onu dinlediği ve ailevi problemlerini öncelendirmesine yar­dımcı olduğu için olumlu görülmüştür. Başka terapistler de bu tarz bir uyumu hastalar ya da tutuklularla kağıt oynamak için ekstra zaman ayırarak, hapishane çevresinde anlatılan en son şakaları öğrenip uygun cevaplar yetiştirerek ve böylece "içlerinden biri" olarak kabul edilerek sağlamışlardır. Bu uyumu yakalamanın basit formülleri yoktur, çünkü doğru kombinasyon terapistin, hastanın ve durumun karakteristiğine göre farklılık gösterir.

Terapistlerinden hastalıklarının zayıflatıcı ve kronik olabileceğini duyan hastalar iyileşme ihtimalleri konusunda cesa­retsiz hissedebilirler. Bu yüzden terapistlerin hastalarına kişilik bozukluğunun kronik bir durum olmasına rağmen yüksek oranda tedavi edilebilir olduğunu iletmesi çok önemlidir. Ay-rica hastaların değişim için motivasyon seviyelerinin tedavi başarısında etkin bir faktör olduğunu bilmeleri de faydalı olbilir. (Freeman & Dolan, 2001; Prochaska & DiClemen 1983)

Terapistler hastalarına değişim için iyimserlik iletmeye çalışırken aşağılayıcı bir dil ya da ifadeler kullanma tuzağın düşme konusunda dikkatli olmalılardır. Bu genellikle dikkatsizlik sonucu yapılır ancak hastanın güçsüz ve hassas olma, içlerindeki sevilmeme ve tedavi edilememe algılarını güçlendi­rir. Hastaların kendi kronik bozukluklarının, tıpkı diyabet ya da astım gibi diğer kronik hastalıkların gerektirdiği şekilde düzenli tedaviye İhtiyaç duyduğunu fark etmelerine yardımcı olunmalıdır.

Kişilik bozukluğu hastalarında görülen semptomların çeşitliliği ve zihinsel hastalıkların eşlik etme ihtimalinin yüksek­liği yüzünden, hastanın psikososyal işleyişinin maksimum po­tansiyel seviyesi yalnız kişilik bozulduğu tanışma dayanarak tahmin edilemez. Bazı ASKB hastaları yapılandırılmış yetileri ile uzun dönemli ve tekrar eden ilişkilere sahip olabilirken (ör., hapishane içinde ve dışında), bazıları da çok az terapotik yardım alarak, ya da hiç almayarak işe sahip olup, uyumlu ev­lilik ve aile ilişkileri sürdürerek yüksek işlevli olabilirler. Has­tanın kendine dair gerçekçi beklentilere sahip olması kendi gücünün, zayıflıklarının, sınırlarının neler olabileceğini bilme­si- tedavinin getirilerinin sürdürülebilmesi ve gelecek prob­lemlerin önlenmesi ya da en aza düşürülmesi için önemlidir. Terapistin hastayı dikkatli değerlendirmesine dayanan ASKB'nin yaşamsal işleyişe dair belirtileri hastayla açık bir şe­kilde tartışılmalıdır.

Özel Müdahaleler

Problem Odaklı Çalışmanın Başlatılması

Problem listesi üzerine çalışma başladığında terapist bir kez daha hastanın problemleri inkar etmesi ile karşılaşır. Has-tavı problemleri olduğunu kabul etmeye zorlamak büyük olasılıkla uyuma zarar verecek ve tedavi tepkisine, tedaviyi bırakmaya ya da devam eden iktidar mücadelelerine neden ola­caktır. Bunun yerine terapist ÂSKB kriterlerini tekrar edip bu kriterleri hastanın hikayesi ile karşılaştırabilir. Hasta ASKB’nin düşünce ve davranışları etkileyen ciddi bir bozuk­luk olduğu, aile ve arkadaş çevresinden dışlanma, başkalarında fiziksel zarar görme, uzun süreli kapatılma gibi çok olumsuz uzun dönemli sonuçları olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Tedavi seçenekleri yavaş başlayanlar için iki haftalık ek deneme süresini, aile terapisi gibi alternatif hizmetlere baş­vurmayı, yoğun bir yatakta tedavi programını, hastanede te­davi programını ya da gözetim memuruna yeniden yönlen­dirmeyi içerebilir. Hasta hapse girmeyi engellemek için psikoterapiye geldiğinde tedaviye katılımının her seansta yeniden teyit ettirilmesi gerekebilir. Terapistler hastanın terapi­den yarar sağladığı yeterince açıksa terapiye devam edilmesi ve bu kriter sağlanmıyorsa terapiyi bitirmeye gönüllü olun­ması kuralını hatırlarında tutma konusunda teşvik edilmeliler­dir.

ASKB hastaları tarzları ile tutarlı şekilde örneğin konuşmayı reddederek, intihar ya da cinayet düşüncelerini dillendi­rerek, eldeki konuyu değiştirerek, terapiste, hayatındaki diğer insanlara ya da genel olarak dünyaya sinirlenerek seansları "kontrol" etmeye çalışabilirler. Madde bağımlılarına çok ben­zer şekilde ASKB hastaları da ayrıntılı "savaş hikayeleri" anla­tarak kendilik-pekiştirmeye sahip olabilirler. Hasta geçmişte girdiği riskli davranışların ve kural tanımaz olduğu durumla­rın korkunç ayrıntılarım anlatmakta ısrar edebilir. "Savaş izle­rinin" yara, yanık izi, dikişler ya da açık kesikler gibi çeşitli bi­çimlerini gösterebilirler. Terapi boyunca hastayı geçmişin olumsuz fakat rahat olaylarında tutmak yerine yeni ve başarılı deneyimler oluşturmaya yönlendirmek önemlidir.

Tedavinin başlangıcında terapistin seansın kontrolünü sürdürürken, hastayı sıkboğaz eden konulara değinmesine müsaade edecek esneklikte olma becerisini göstermesi gerekir. Geçmiş terapi deneyimlerine bağlı olarak hastalar yapılandırılmış seansa karşı az çok uzlaşmacı olabilirler. Terapistler ilk birkaç seans boyunca hastalarının davranışlarını daha çok ya­pılandırılmış terapi modeline göre şekillendirebilirler. Hasta­lar yapılandırılmış modelden sapmayla acilen yüzleşmesi ve bir tedavi konusu olarak tartışılması gereken ileriki safhalarda gerileyebilirler.

Hastanın belli silonu zamanlarında "savaş hikayelerine" dönmeye eğilimli olması tahmin edilebilir. Bu terapiste hastayla beraber keşfedeceği muhtemel bir oyalama ve kontrol taktiği olarak ipucu olmalıdır. Eğer doğrudan ve dikkatli bir şekilde ele alınmazsa zorlu bir alana dönüşebilir. Her ne kadar hastanın istediği her şeyi söylemesi ya da yapması konusunda cesaretlendirilmemesi hayal kırıklığına yol açabilse de hasta te­rapi seanslarında bir yapı kurulması ve sürdürülmesi için ge­reken ihtiyaç, amaç ve beceriler doğrultusunda sosyalleştirilmelidir. Yapının kurulması ve sürdürülmesi hastanın işbirliği­ne daha yatkın olmasını sağlar ve nihayetinde terapitik ittifakı geliştirir. Ayrıca planlanmış ev ödevi görevleri ve kendilik-izleme yöntemleri hastanın terapi seanslarının dışındaki haya­tında bazı yapılar kurmasına yardımcı olur.

Vaka Örneği- Randy, Federal Şartlı Tahliye Ofisinin, federal hapishanede akıl hastanesine yatırmak yerine gönderdiği 28 yaşında bir erkektir. Gözetim memurunun (GM) beklentisi Randy’nin bir yıl boyunca haftalık seanslara katılmasıdır. Her ayın sonunda katılım raporunun verilmesi gerekmektedir ve eğer Randy bir ayda ikiden fazla seans kaçırırsa hapishaneye gönderilme riskiyle karşı karşıyadır.

Randy ilk seansa on dakika geç kaldı ve şöyle dedi: "İşte buradayım. Sİze kaydımı yaptırmalıyım ve böylece tekrar buraya gelmem gerekmeyecek." Haftalık seanslara katılması bek­lendiği konusunda bilgilendirildiğinde Randy gözünü kırptı ve "bakın, ben gelmesem de siz ücretinizi alacaksınız. Gelin
bunu kolaylaştıralım. Ben zaman zaman sizi telefonla ararım. Siz de bir saat özgür zamana sahip olursunuz." dedi.

Terapist terapinin basit bir "kayıt yaptırma" olmadığı konusunda ısrar edince Randy sesini yükseltip korkutucu olmaya başladı. "Ben bunu daha önce yaptım, gelmem ge­rekmiyor. Beni terapiye gelmeye zorlamak anayasal haklarımı ihlaldir. Bu kanuna aykırı. Beni buraya getiremezsiniz."

Terapist Rand’ye anayasa uzmanı olmadığı için GM'yi arayıp anayasa konusu mahkemede çözülürken onun hapisha­neye gönderilmesini sağlayacağım bildirdi. Randy sistemin kendisi gibi insanları nasıl sömürdüğü ve terapistin de o sis­temin bir parçası olduğu konusunda yüksek sesli beyanlarına devam etti.

Terapist sakince başını salladı ve Rand’nin ifadelerini ka­bul etti ve "biraz konuşup nerelere gideceğimizi görmeye ne dersin" dedi.

Randy’nin cevabı açıklama istemek oldu. "Federal tutuldu olarak size söylediğim her şey gizli kalacak, değil mi?"

"Evet, gizli kalacak."

"O zaman bu seanslarda olan her şey sizinle benim aramda kalacak değil mi?"

"Evet."

"İyi."

Bu noktada Randy cebinden bir dergi çıkartıp okumaya başladı. Terapistten gelen herhangi bir soruya, ikaza ya da açıklamaya cevap vermedi.

Süre dolduğunda terapist "bu haftalık süremiz doldu. Haf­taya sizi aynı saatte bekliyorum, iki dakikadan fazla geciktiği­niz her seansı kaçırmış olacaksınız ve bunu rapor edeceğim" dedi.

Randy hiçbir şey söylemeden çıktı.

Bir sonraki hafta 10 dakika geç geldi. O hafta yanında seans boyunca sessizce okuduğu gazetesi vardı. Gelecek hafta da aynı şey oldu. Seansın sonunda Randy kapıya dönüp "doktor haftaya yanınızda sizi meşgul edecek bir iş getirin" dedi.

Dördüncü seansta terapist tedaviye şematik bir yaklaşma getirmeye karar verdi. Randy dergisiyle beraber ıo dakika geç geldiğinde terapist "bu ilginç, iki haftadır sizin ne kadar aptal? olduğunuzu düşünüyordum" dedi.

O zaman Randy kafasını dergisinden kaldırıp sordu: "Yüzünüze bir yumruk ister misiniz?"

"İstemem" dedi terapist.

"Bu kadar fazla zeki olmanızın nedeni nedir?"

"Zeki olduğumu söylemedim, sizin aptal olduğunuzu söyledim."

"Neden aptalmışım?"

"Pekala... İnsanlar benimle konuşmak için bir sürü para veriyor. Siz bunu bedavaya yapabilirsiniz. Raflardaki bütün bu kitapları görüyor musunuz? Onların hepsi benim. Ben davranışsal değişimde uzmanım ve siz beni kendi amaçlarınız için kullanmayacak kadar aptalsınız."

O zaman dergi masanın üzerine bırakıldı ve Randy sordu: "Sizi nasıl kullanabilirim?"

"Peki, davranışlarını değiştirmek istediğiniz herhangi biri var mı?"

"Evet," dedi. "Kız arkadaşım, o tembel bir fahişe. Onun yemek yapmasını ve seks için daha istekli olmasını isterim."

"Biraz bilgiye ihtiyacım var." Böylece terapist görünürde Rand’ye kız arkadaşını değiştirmek için kendisini "kullanma" konusunda yardım ederek onun hakkında bilgi topladı.

Randy Bianca ile 3 yıldır birlikteydi. Onun hakkında kötü sözler söylüyordu ama herhangi bir fiziksel şiddeti inkar etti. Terapist bilgi toplamanın bir parçası olarak sordu, "Ona he­diyeler alır mısın?"

"Ne gibi?"

"Çiçekler, mücevherler... bilirsin, hediyeler."

"Evet, Noel için ve belki doğum günü için."

"Eğer ona onun sevmekten başka bir sebep olmadan bir hediye alacak olsan ne olurdu dersin?"

"Hiçbir sebep yokken mi demek istiyorsun?"

"Hayır, bu bizim yaptığımız iş için veri olacak. O ne se­ver?"

"Çiçekleri sever."

Bu Randy'nin ev ödevi oldu. Bianca'ya çiçek almayı ayar­layacak ve onun tepkisini değerlendirecekti.

Bir sonraki hafta Randy seansa vaktinde ve yanında gazete ya da dergi olmadan geldi. Ödev raporu sorulduğunda Randy "buna inanamayacaksın. Ona çiçek aldım [eve giderken yolda birinin bahçesinden çalmıştı.] Elimde çiçeklerle içeri girdi­ğimde gerçekten kuşkulanmış gözüküyordu. Bana "Bunlar ne için?" diye sordu. Ben Hiç. Yalnızca bunları seveceğini dü­şündüm.' dedim.

"Öpüşmeye başladık ve yatakta son buldu. Daha sonra ba­na akşam yemeğinde ne istersin' diye sordu."

Terapist "Peki, buradan ne öğrendin?" diye sordu.

Rand’nin cevabı tahmin edilebilirdi: "Onunla başa çık­mak için yapmam gereken ona karşı nazik olmak. Bu herkes için işe yarar mı?"

"Bundan sonra kimi değiştirmek istersin?"

"Gözetim memurumu."

Okuyucu terapistin Rand’yi daha iyi bir ASKB hastası yaptığı sonucuna varabilir. Ya da müdahaleyi patolojiyi daha etkili işleyiş için kullanma olarak görebiliriz.