Çekingen Kişilik Bozukluğu
Çekingen Kişilik Bozukluğu
Birçok insan hayatlarının belli dönemlerinde anksiyeteden kurtulmak için veya önemli yaşam kararları vermek zorunda kaldıklarında çekinmeyi kullanır. Çekingen kişilik bozulduğu (ÇKB) yoğun bir şekilde görülen davranışsal, duygusal ve bilişsel çekinme ile tanımlanır. Hatta kişisel amaçlar ve istekler bu çekinmeden olumsuz etkilenir. ÇKB'de çekinmeyi tetikleyen bilişsel temalar içerisinde kendini ayıplama, hoş olmayan düşünce ve duyguların dayanılabilir olmadığına dair inançlar ve 'gerçek kendiliğin” başkalarına maruz bırakılmasının veya atılgan bir şekilde kendini sunmanın, reddedilmeye neden olacağına duyulan inanç gibi şeyler yer alır.
ÇKB'li kişiler, sıklıkla az sayıda arkadaşları olmasına ve insanlarla çok az yakınlık kurmalarına rağmen sıklıkla, duygusal yakınlık, kabul görme ve arkadaşlığa istek duyarlar. Aslında bu hastalar terapistle bu temaları konuşurken dahi güçlük çekebilirler. Sıklıkla yaşadıkları yalnızlık, üzüntü ve kişisel ilişkilerindeki anksiyete, ilişki başlatabilmeyi ya da derinleştirmeyi engelleyen reddedilme korkusu tarafından güçlendirilirler.
ÇKB'si olan tipik bir kişi ben sosyal çevremde beceriksiz ve arzu edilmeyen bir insanım' ve 'diğer insanlar benden üstündür ve beni tanımaya başlarlarsa beni reddedeceklerdir veya beni eleştireceklerdir gibi düşüncelere İnanır. Bu inançlardan kaynaklanan düşünce ve rahatsız edici duyguları ortaya çıkardığında hastalar sıklıkla konuyu değiştirerek, ayağa kalkıp dolaşarak veya zihinlerinin 'durduğunu' söyleyerek kaçınmaya '' ya da 'kapanmaya' başlarlar. Terapi ilerledikçe, terapist bu duygusal ve bilişsel çekinmenin 'güçlü duygularla baş edemem', 'sen [terapist] zayıf olduğumu düşüneceksin', 'birçok insan böyle düşüncelere sahip değildir' ve 'eğer olumsuz duyguları yaşamak için kendime izin verirsem bu duygu artacak ' ve sonsuza dek sürecektir' şeklindeki bilişlerle birlikte ilerlediğini fark edebilir. ÇKB'li kişiler hem terapi seansları sırasında hem de terapi seansları dışında hoşnutsuzluğa karşı düşük toleransa sahiptirler. Aynı zamanda kendilerini olumsuz düşünce ve duygulardan alıkoyabilmek için madde kullanımının da içinde yer aldığı çeşitli eylemlere başvururlar.
ÇO'si olan kişiler terapiye ille başlarda depresyon, anksiyete bozuklukları, madde kullanımı, uyku bozuldukları veya strese bağlı şikayetler gibi psikofızyolojik bozukluklar ile gelebilirler. Bu kişiler bilişsel terapiden etkilene bilirler çünkü bilişsel terapi boşa bir terapidir ve ayrıca bu bireyler (yanlış bir şekilde) bu terapi türünün çok az kendini açma ve kişisel geçmişlerinden bahsetme gerektireceğine inanırlar.
Tarihsel Bakış Açıları
'Çekingen kişilik' terimini ilk kez Millon (1969) kullanmıştır. Millon'ın ÇKB formülasyonu büyük oranda sosyal öğrenme kuramına dayanmaktadır. Millon bu kişilik türünü 'başkalarından korkma ve onlara güvenmeme' şeklinde kendini gösteren 'aktif-kopmuş' kalıbını içerdiği kişilik şeklinde tanımlamıştır.
Bu bireyler dürtülerine ve duygusallığa duydukları Özleme rağmen sürekli bir uyanıklık sergilerler ve bu durum diğer insanlarla geçmişte yaşadıkları acı ve üzüntünün tekranyla sonuçlanır. Bu kişiler için sadece aktif geri çekilme kendilerini koruyabilir. Bağlanmaya duydukları isteğe rağmen onlar için bu duyguları görmezden gelme ve kişilerarası ilişkilerine mesafe koyma en iyi yoldur (Millon, 1981a, s. 61).
'Kişilerarası çekinme DSM-IH-R’den (Amerikan Psikiyatri Derneği, 1987) kırk sene önce Karen Horney'in (1945) yazılarında daha çok bilişsel perspektif kullanılarak açıklanmıştır. Horney'in formülasyonunda: 'İnsanlarla ilişkiye girmekte müsamaha edilemeyecek bir zorluk vardır ve ayrıca yalnızlık bundan kaçmanın temel yolu olur... Bu kişilerde kendi varlıklarını bile görmezden gelecek şekilde bütün duygularını bastırma eğilimi vardır' (s. 73-82). Horney (1950) bir sonraki kitabında bilişsel formülasyonla tutarlı olacak şekilde çekingen kişinin tarifini yapmıştır:
Ortada çok az provokasyon olmasına veya hiç provokasyon olmamasına rağmen çekingen kişi, başkalarının kendisini aşağıladığını, ciddiye almadığını, onun varlığını önemsemediklerini hisseder. Kişinin kendisini suçlaması başkalarının kendisine olan duyguları hakkında açık olamamasına neden olur. Kendisini olduğu gibi kabul edemediği için diğerlerine inanma olasılığı yoktur. Aynı zamanda, bütün eksikliklerinin farkında olduğu İçin kendisini takdir edeci bir şekilde kabul edemez.
Yakın tarihe kadar ÇKB hakkında bilişsel bakış açısı kullanılarak çok az şey yazılmıştır. Bu bölümde ÇKB'nin içinde yer alan otomatik düşünceler, varsayımlar ve temel inançların bu hastaları bu bozukluğun gelişmesi ve devam etmesi yönünde nasıl yanlış kavramsallaştırmalar yapmaya ittiği anlatılmaktadır. Bu kavramsallaştırmayı takiben sorunlu düşüncelerin ve davranışların değiştirilmesine yardımcı olacak klinik yöntemler ve aynı zamanda bu hastalığın devam etmesine neden olan varsayımlar ve temel inançlar vurgulanmaktadır.
Araştırma Ve Ampirik Veri
ÇKB'nin bilişsel terapisi hakkında yayınlanan araştırmaların çoğu kontrolsüz klinik raporları ve tek kişilik vaka çalışmalarını içermektedir (Beck, Freeman, & Associates, 19, Gramdan, Thompson, Gallagher-Thompson, Newman, 1999). ÇKB'li hastalarla sosyal becerilerin eğitimine dayanan bilişsel bir müdahalenin kullanıldığı (başlı başına bir bilişsel terapi değil) yayınlanmış tek bir çalışma vardır. hastalar kendi başlarına sosyal beceri eğitimi alırlarken, azalmış sosyal anksiyete ve artan sosyal etkileşimi tecrübe (Stravynski, Marks ve Yule, 1982).
Bazı araştırmacılar (Heimberg, 1996; Herbert, Hope ve1 Bellack, 1992) ÇKB'nin sadece genel sosyal anksiyete bozukluğunun niteliksel olarak daha ciddi bir formu olduğunu ve aynı zamanda çalışmalarının bilişsel terapinin genel sosyal fobi üzerinde etkin olduğunu savundular. Bu sonuç tedavi sonucunun genel sosyal fobisi olmayan hastalara göre ÇKB'lilerde daha düşük olduğunu gösterdi (Brown, Heimberg ve Juster, 1995; Chambles ve Hope, 1996). Yine de bu iki tanının aynı olduğunu gösteren daha geniş kapsamlı bir uzlaşı olana kadar bu araştırma sadece bilişsel terapinin ÇKB'deki etkinliğine destek sağlayan geçici bir araştırma olarak görülmelidir.
Bu araştırmalara ek olarak bilişsel terapinin tam anlamıyla kullanıldığı araştırmalara ihtiyaç vardır. Eğer bu terapi türü etkin bulunursa diğer birçok önemli noktanın da araştırılması gerekir. Örneğin, bu bölüm bu bozulduğa sahip hastaların gelişimsel geçmişleriyle ilintili olan sosyal ve bilişsel eritenleri açıklar. Araştırma çalışmaları bu tarz kişilerarası deneyimlerin ve buna bağlı inançların ÇKB'nin gelişmesinde önemli bir yere sahip olup olmadığını araştırmaları dolayısıyla gereklidir. Hastalığın etiyolojisinin belirlenmesi, bu hastalığa sahip çocukların tedavisinde program geliştirilmesi ve bu hastalığın tamamen engellenebilmesi bakımından büyük Önem taşımaktadır.
Tablo 13.1, ÇKB'nin DSM-IV-TR (Amerikan Psikiyatri Demeği, 2000) kriterlerini özetlemektedir. Bu hastalığın diğer tanı kategorileriyle örtüşen özellikleri en belirgin haliyle genel sosyal fobi, agorafobinin görüldüğü panik bozukluğu ve bağımlı, şizoid ve şizotipal kişilik bozukluklarında görülmektedir. Ayrıcı tanı için terapistin farklı semptomlarla ilintili inanç ve anlamlan araştırması ve ayrıca çekingen kalıpların tarihsel gelişimini araştırması önemlidir.
TABLO 13.1 Çekingen Kişilik Bozukluğu'nun DSM-IV-TR Tanı Kriterleri
Aşağıdakilerden dördünün (ya da daha fazlasının) olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, toplumsal kentleşmenin, yetersizlik duygularının ve olumsuz değerlendirilmeye aşırı duyarlılığın olduğu sürekli bir örüntü:
(1) eleştirilecek, beğenilmeyecek ya da dışlanacak olma korkusuyla çok fazla kişilerarası ilişki gerektiren mesleki etkinliklerden kaçınır
(2) sevildiğinden emin olmadıkça insanlarla İlişkiye girmek istemez
(3) mahcup düşeceği ya da alay konusu olacağı korkusuyla yakın ilişkiler de tutukluk gösterir
(4) toplumsal durumlarda eleştirileceği ya da dışlanacağı üzerine kafa yorar
(5) yetersizlik duyguları yüzünden yeni kişilerle aynı ortamda bulunduğu durumlarda kentleşir
(6) kendisini toplumsal yönden beceriksiz, kişisel olarak albenisi olmayan biri olarak ya da başkalarından aşağı görür
(7) mahcup düşebileceğinden ötürü kişisel girişimlerde bulunmak ya da yeni etkinliklere katılmak istemez
Not. Amerikan Psikiyatri Derneği'nden. (zooo, s. 721). Amerikan Psikiyatri Derneğinin izniyle yeniden basılmıştır.
Sosyal fobi ÇKB'nin birçok özelliğini paylaşır. Sosyal fobisi olan birçok insan birçok durumda sosyal anksiyete yaşar" (örneğin, toplum Önünde konuşma, toplum içinde çek yazma) ÇKB'li birey bütün sosyal durumlarda bu anksiyeti gösterir. Bu yönüyle sosyal fobinin genelleşmiş hali ÇKB benzerdir. Genel sosyal fobi tanısı konduğunda ÇKB'nin tanısının dikkate alınması gereklidir.
Panik bozukluğu ve agorafobisi olan insanlar ÇKB'ye benzer davranışsal ve sosyal çekinme gösterirler. Fakat bu çekinmelerin nedenleri oldukça farklıdır. Panik ve agorafobisi insanlarda görülen çekinme panik atak korkusundan, panik atakla ilgili hislerden ya da kendilerini (fiziksel ya da zihinsel) kişisel zarara uğrayabilecek durumlardan 'kurtarabilecek' kişiye veya yere uzak hissetmelerinden kaynaklanır. ÇKB'deki çekinme eleştirilmek korkusu ya da sosyal ret korkusundan kaynaklanır.
Bağımlı kişilik bozukluğu ve ÇKB benzer kendilik-algısını içerir ('Ben yetersizim.') Fakat bu iki bozukluk başkaları hakkındaki görüşleri konusunda farklılaşır. Bağımlı kişilik bozukluğu olan hastalar başkalarını güçlü ve kendileriyle ilgilenebilecek nitelikte görür. ÇKB'li hastalar başkalarını potansiyel olarak eleştirel ve dışlayıcı görür. Böylece bağımlı kişilik bozulduğu olan hastalar yakın ilişkiler ve bu ilişkilerin sağlayacağı rahatlık hissini arzularken ÇKB'li hastalar yakın ilişki kurmaktan korkar ve bu ilişki içinde kendilerini kırılgan hissederler.
ÇKB'li kişiler genelde sosyal açıdan soyutlanmış olarak yaşarlar. Bu durum şizoid kişilik bozulduğu ve şizotipal kişilik bozukluğunda da aynıdır. Bu kişilik bozukluklarıyla ÇKB arasındaki temel fark ÇKB'li kişilerin kabul edilme ve yalan ilişki kurma istekleridir. Şizoid kişilik bozukluğu veya şizotipal kişilik bozukluğu tanısı almış kişiler sosyal soyutlanmayı tercih ederler. Şizoid kişilik bozukluğu olanlar eleştiriye ya da başkaları tarafından dışlanmaya tepkisizdirler. Şizotipal kişilik bozukluğu olanlar ise başkalarından gelen olumsuzluklara tepki gösterebilirler. Fakat bu durum ÇKB'de sıklıkla görülen kişinin kendiyle alay etmesi yerine daha çok paranoyada ("bunlar neyin peşindeler?') görülür.
Daha önce bahsedildiği gibi ÇKB'li hastalar genellikle Eksen I bozukluklarıyla ilgili tedaviye ihtiyaç duyarlar. ÇKB'nin doğru tanısının terapinin ilk seanslarında konulması önemlidir çünkü Eksen I bozuklukları, ancak çekinmenin karakteristik özellikleriyle baş edebilmek için uygun yöntemler kullanıldığı zaman standart bilişsel terapi, yoluyla başarıyla tedavi edilebilir. Aksi takdirde çekinme tedavinin başarısını engelleyebilir.
Somatoform bozulduklar ve dağılmak bozukluklar ÇKB'ye eşlik edebilir ama bu durum pek yaygın değildir. Somatoform bozukluklar, fiziksel problemlerin sosyal çekinmeye iyi bir neden oluşturacak düzeyde olduğunda gelişebilir. Dağılmak bozukluklar, hastaların bilişsel ve duygusal çekincelerini kimlik algılarında, hafızalarında ya da bilinç düzeylerinde büyük bozulduklar yaratacak seviyeye ulaştığında görülür.
Kavramsallaşt1rma
ÇKB'li hastalar başkalarına yakın olmayı isterler ama Özellikle duygusal ilişkiler olmak üzere çok az sosyal ilişkileri vardır. Yakın ilişki kurmaktan ve başkalarının ilişki kurmaya yönelik girişimlerinden korkarlar çünkü dışlanacaklarından emindirler ve bu durum onlar için katlanılabilir değildir. Bu kişilerin sosyal çekinmeleri açıkça görülür ama kendilerini hoşnutsuz duygulara iten düşüncelerden çekinmeleri o kadar açık değildir. Hoşnutsuzluğa (disfori) karşı düşük toleransları onları olumsuz bilişlerini engellemeye yönelik davranışlar sergilemekten alıkoyar. Bu bölüm sosyal, davranışsal, bilişsel ve duygusal çekinmeyi bilişsel bakış açısıyla açıklamaktadır. Bilişsel Kavramsallaştırma Çizelgesi (J. Beck, 1995) ÇKB'li bir hastayı örneklendirmektedir. Bu çizelge hastanın erken dönemlerde yaşadığı deneyimler ile olumsuz inançlarıyla başa çıkma yöntemleri arasındaki ilişkiyi ve aynı zamanda temel inançların varsayımların ve davranışların onun şu anki durumlara nasıl tepki gösterdiğim göstermektedir (Şekil 13.i).
Sosyal Çekinme
Çekirdek İnançlar
Çekingen hastalar sosyal işleyişlerini bozan çeşitli uzun süreli işlevsiz inançlara sahiptirler. Bu inançlar tam anlamıyla anlaşılmayabilir ama hastanın kendisi ve başkaları hakkında düşüncelerini yansıtır. Çocukken kendilerini eleştiren ve onları dışlayan kişilerle (anne-baba, öğretmen, kardeş, akran) ilişkiye girmiş olabilirler ve bu ilişkilerden doğan şu tarz şemalar geliştirirler: 'Ben yetersizim', 'kusurluyum', 'hoşlanılacak bir yanım yok', 'ben farklıyım', 'uyumsuzum'. Bu çocuklar aynı zamanda başkaları hakkında da olumsuz inançlar geliştirirler 'İnsanlar beni Önemsemez', 'insanlar beni dışlayacaktır.
Temelde Yatan Varsayımlar
Kendilerini eleştiren ve dışlayan kişilerle birlikte olan her: çocuk çekingen olmaz. ÇKB'li kişiler olumsuz ilişkileri açıklamak için bazı varsayımlar ileri sürerler: 'Bu kişi bana kötü' davrandığına göre ben kötü biri olmalıyım', 'arkadaşım olmadığına göre farklı ve kusurlu olmalıyım' ve 'ailem beni sevmiyorsa başka kim sevebilir ki'.
Reddedilme Korkusu
Çocuk ve yetişkin olarak ÇKB'li kişiler hayatlarındaki Önemli kişilerin onları eleştirdiği gibi başkalarının da aynı şekilde davranacağını düşünürler. Devamlı başkalarının onları eksik göreceğinden ve onları reddedeceğinden korkarlar. Dışlanmadan doğacak olan hoşnutsuzlukla/disforiyle başa çıkamayacaklarından korkarlar. Bu yüzden sosyal ortamlardan ve ilişkilerden kaçarlar. Genelde, ciddi şekilde hayatlarını kısıtlayıp (kendi düşüncelerine göre) eninde sonunda başkalarının kendilerini dışlamalarından doğan acıdan kaçmayı umarlar.
İLGİLİ ÇOCUKLUK DÖNEMİ VERİSİ
Annesi bordcrlinc kişilik bozukluğuna sahip bir alkolikti.
Ebeveynlerinin ikisi de fiziksel ve duygusal olarak istismar eden kişilerdi.
Sadece onun gibi "uyumsuz" olan çok az arkadaşı vardı.
ÇEKİRDEK INANÇ(LAR)
"Ben sevilmez ve değersizim." "Ben savunmasızım(olumsuz duyguları
yaşamak için)."
KOŞULLU VARSAYIMLAR
"Eğer gerçek benliğimi gizlersem, diğerleri için kabul edilebilir görünebilirim.
Eğer gerçek benliğimi gösterirsem, reddedileceğim." "Eğer duygularımı gizlersem, iyi olacağım. Eğer kötü hissetmeye başlarsam, bununla başa çıkamayacağım."
BAŞA ÇIKMA STRATEJİLERİ
Konuşmaları başlatmaktan çekinme, kendisine ilgi çekme, kendini diğerlerine açma. Kendini rahatsız edecek şeyler hakkında düşünmekten çekinme, ne zaman mümkün olsa dikkatini dağıtan şeylerle olumsuz duygulardan çekinme ve sosyal
ortamlardan çekinme.
Kendisini diğerlerine karşı savunmaktan, diğerlerini hoşnutsuz etmekten ve
onlarla yüzleşmekten çekinme
DURUM 1
Davet edildiği bir para hakkında düşünmesi
OTOMATİK DÜŞÜNCE(O.D.) "Söyleyecek hiçbir
şeyim yok"
''Hiç kimse benimle
zaman geçirmek
istemeyecek, çok
kötü bir zaman ge
çireceğim"
OTOMATİK DÜŞÜNCENİN
ANLAMI "Ben sevilmezim"
DUYGU Anksiyeteli, üzgün
DAVRANIŞ Evde kalmak
DURUM 2
Yaklaşmakta olan iş toplantısı hakkında anksiyete duyduğunun farkına varması
O.D.
"Bu şekilde hissetmeye dayanamıyorum
OTOMATİK
DÜŞÜNCENİN
ANLAMI "Savunmasızım.
Duygularım kontrolden çıkabilirdi."
DUYGU Anksiyeteli
DAVRANIŞ
yemek yiyerek dik-katini dağıtmak
DURUM 3
Terapistin ona bir
çocukluk anısını
sorması
O.D.
"Eğer (terapistime)
söylersem, o benim,
korkunç olduğumu
düşünecek."
OTOMATİK DÜŞÜNCENİN
ANLAMI "KÖtüyüm/kabul
edilemezim"
İâTT |
DUYGU Anksiyeteli
DAVRANIŞ
açığa çıkarmaktan
çekinmek
ŞEKİL 13.1 Bilişsel Kavramsallaştırma Çizelgesi
Bu dışlanma beklentisi büyük acı yaratan disforiye neden" olur. Fakat dışlanma beklentisi daha acı vericidir çünkü çekin gen kişiler başkalarının olumsuz tepkilerini onaylamışlardık Dışlanma çok kişisel bir şekilde tanımlanır ve bunun yalnızca kişisel eksikliklerden kaynaklandığına inanılır: Beni reddetti çünkü ben yetersizim.' 'Zeki [çekici vs.] olmadığımı anlıyorsa öyle demektir. Bu atıflar olumsuz kendilik inançlarından ileri gelir ve böylece bu işlevsiz inançları pekiştirerek daha çok yetersizlik ve çaresizlik hissine neden olur. Olumlu sosyal ilişkiler dahi dışlanma beklentisini engelleyecek bir işlev görmez: 'Biri benden hoşlanırsa, beni gerçekten tanımıyor demektir. Beni tanıdıkça dışlanacağım. Bu olmadan geri çekilmem en iyisi.' Böylelikle çekingen kişiliğe sahip bireyler hem olumlu hem de olumsuz ilişkilerden kaçarak disforiyi/hoşnutsuzluğu engellemeye çalışırlar.
Özeleştiri
Çekingen hastalar hem sosyal ortamlarında hem de olası gelecek ilişkilerinde özeleştirel otomatik düşüncelerle boğuşurlar. Bu düşünceler hoşnutsuzluğa neden olur ama nadiren değerlendirilirler çünkü hastalar bu düşüncelerin doğru olduğunu varsayarlar. Bu düşünceler daha önce bahsedilen olumsuz inançlardan kaynaklanmaktadır. Tipik düşünceler arasında 'çekici değilim' 'sıkıcıyım' 'aptalım' 'zavallıyım' 'soğuğum' ve 'uyumsuzum' gibi düşünceler yer almaktadır. Aynı zamanda sosyal ilişkilerin öncesinde ve sonrasında ÇKB'li kişiler olumsuz yönde birçok otomatik düşünce üretirler. İlişkinin nasıl gelişeceğine dair bu düşünceler şunlardır: 'Söyleyecek hiçbir şey bulamayacağım', 'kendimi rezil edeceğim', 'benden hoşlanmayacak' ve 'beni eleştirecek'. Hastalar ilk başlarda bu düşüncelerin tam anlamıyla farkında olmayabilirler. Hastalar bu düşüncelerin ortaya çıkardığı disforinin/hoşnutsuzluğun farkında olabilirler. Bunu anladıkları zaman bile bu düşünceler doğru olarak kabul edilir ve doğru olup olmadıkları araştırılmaz. Tam aksine ÇKB'H kişiler özeleşti şeklindeki düşüncelerini ve disforilerini tehlikeye sokacak durumlardan kaçarlar.
İlişkiler Hakkında Temelde Yatan Varsayımlar
Çekingen kişilik inançları ilişkiler hakkında işlevsiz (disfonksiyonel) varsayımların ortaya çıkmasına neden olur. ÇKB olan kişiler temelde sevilemez olduklarına inanırlar ama gerçek kişiliklerini saklarlarsa başkalarım kandırabilirler.. Bu kişiler başkalarının kendileri hakkındaki düşüncelerini keşfedebilecek düzeye ulaşmalarım engelleyebilmek için kimseye yakın olamazlar. Kendileri hakkındaki düşünceleri yetersiz oldukları, sevilemez oldukları gibi düşüncelerdir. Temelde yatan tipik varsayımlar şöyledir: 'Başkalarının beni sevmesi için maske takmalıyım', 'başkaları beni tam anlamıyla tanırsa, benden hoşlanmazlar', 'beni tanıdıklarında gerçekten aşağılık olduğumu göreceklerdir' ve 'insanlar için bana yalan olmak ve gerçek yüzümü görmek tehlikelidir.
ÇKB'li bireyler ilişki kurduklarında bu arkadaşlığı nasıl koruyacaklarına dair varsayımlar üretirler. Bu kişiler yüzleştirilmekten kaçmak için çekingen davranabilirler ve oldukça içine kapanık davranabilirler. Tipik varsayımlar şunlardır: 'Onu her zaman memnun etmeliyim', 'benden ancak onun her istediğini yaparsam hoşlanacaktır' ve 'hayır diyemem'. Bu bireyler sürekli dışlanacaklarmış gibi hissedebilirler: hata yaparsam benim hakkımdaki bütün düşüncelerini değiştirecektir', 'onu memnun edemezsem arkadaşlığımızı bitirecektir' ve 'mükemmel olmayan bir yönümü keşfedip beni reddedecektir'.
Başkalarının Tepkilerinin Yanlış Değerlendirilmesi
Çekingen hastalar başkalarının tepkilerini değerlendirmede güçlük çekerler. Nötr ya da olumlu tepkileri yanlış anlama eğilimi sergilerler. Sosyal fobiklerde olduğu gibi bazı ÇKB hastaları kendi içsel olumsuz düşüncelerine, duygularına ve fizyolojik reaksiyonlarına ilişkiye girdikleri kişilerin yüz ifadelerinden ve vücut dillerinden daha fazla odaklanırlar. Bu bireyler düşünceleri kendi yaşantılarıyla ilgisiz olan mağaza çalışanları veya otobüs şoförleri gibi kişilerden olumlu tepkiler almayı umarlar. Onlar için kimsenin onlar hakkında olumsuz düşünmemesi çok önemlidir. Bu durumun altında yatan şudur: 'Biri beni olumsuz yargılarsa, eleştirisi kesinlikle doğrudur'. Onlar için değerlendirilebilecekleri ortamlarda bulunmak çok tehlikelidir. Çünkü başkalarından gelen ( olumsuz veya nötr tepkiler onların sevilemez ya da kusurlu olduklarına dair fikirlerini doğrular. Bu kişiler kendilerini olumlu yönde yargılamalarını sağlayan içsel kriterlerden yoksundurlar. Bunun yerine, bu bireyler sadece diğerlerinin yargılarına inanırlar.
Olumlu Veriyi Dikkate Almama
ÇKB'li bireyler onaylandıklarına ya da sevildiklerine d-açık bir delilleri olduğunda dahi bunu dikkate almazlar. B kalan tarafından kandırıldıklarına, başkalarının yargıları yanlış olduğuna ya da bu yargıların yetersiz bilgiye dayandığına inanırlar. Bu kişilerin otomatik düşünceleri şunları içerir 'Benim zeki olduğumu düşünüyor ama ben yalnızca onu kandırdım', 'beni gerçekten tanısaydı benden hoşlanmazdı’, benim gerçekten iyi biri olmadığımı eninde sonunda fark eder.
Vaka Örneği
Jane ÇKB'li bir bireyi örneklemektedir. Annesi alkolikti ve borderline kişilik bozukluğuna sahipti ve Jane'e sözel ve fiziksel istismarda bulunmuştu. Çocukken Jane annesinin kendisine karşı tacizkar tutumu karşısında kendisinin aslında değersiz bir insan olduğuna inandı. Jane istismarı kendi kötü davranışıyla açıklayamadı ve aslında Jane annesini çaresizce memnun etmeye çalışan gayet iyi huylu bir çocuktu. Bu yüzden Jane annesinin kendisine kötü davranmasının nedeninin kendisinin kötü kalpli olmasından kaynaklandığı sonucuna vardı. (Jane annesinin davranışlarını annesinin iç dünyasındaki sorunlara bağlamayı hiçbir zaman akıl etmedi.) Yirmili yaşlarının sonundaki bir yetişkin olduğunda, Jane diğer kişilerin onun eninde sonunda değersiz ve kötü biri olduğunu düşüneceklerine inandığından hep bir dışlanma beklentisi içinde oldu.
Her bir sosyal ilişki öncesinde Jane'in birçok otomatik düşüncesi vardı. Yüksek derecede özeleştiriye yatkındı ve kabul edilmeyeceğini düşünürdü. Başkalarının onu zavallı gibi göreceğini, ondan hoşlanmayacaklarını ve kendisinin konuşacak bir şey bulamayacağını düşünürdü. Jane için tanıştığı herkesin ona olumlu tepkiler vermesi önemliydi. Jane bir kimsenin en kısa süreli karşılaşmalarda dahi kendisine olumsuz ya da nötr tepki gösterdiğini hissettiğinde üzülüyordu. Bir gazeteci ona gülümsemezse veya bir tezgahtar biraz ters davrandığında Jane otomatik olarak bu durumun kendisinin değersiz bir insan olmasından kaynaklandığını düşünürdü. Bu durum onu daha sonra çok üzüyordu. Jane bir arkadaşından gelen olumlu bir geri bildirimi dahi yanlış yorumlardı. Ona göre bir maske takıyordu ve Jane'in aslında nasıl biri olduğunu fark ettiğinde ilişkilerini bitireceğine inanıyordu. Bunun sonucunda Jane'in az sayıda arkadaşı oldu ve hiçbiri yakın değildi.
Bilişsel, Davranışsal ve Duygusal Çekinme
Sosyal çekinmenin yanında, ÇKB'li birçok İtişi aynı zamanda bilişsel, davranışsal ve duygusal çekinme da sergilerler. Bu kişiler disfori (hoşnutsuzluk) üreten problemler üzerine düşünmekten kaçınırlar ve bu çekinmeyi devam ettirecek şekilde davranışlar sergilerler. Ortaya çıkan tipik bir örüntü şu şekildedir:
1. Çekingen hastalar disfori hissinin farkına varırlar. (Bu bireyler bu duygunun öncesinde yer alan ya da ona eşlik eden düşüncelerin tam anlamıyla farkına varabilirler de yaramayabilirler de.)
2. Bu kişilerin disforiye karşı dayanıklıları düşüktür. Çünkü kendilerini disforiden alıkoyacak ve kendilerini daha iyi hissettirecek şeyler yaparlar. Bir görevi sürdürmeyi bırakabilirler veya planladıkları bir görevi başlatmayı başaramayabilirler. Televizyon açabilirler, okuyacak bir şeyler bulabilirler, yemek yiyip sigara içebilirler, uyanıp yürüyüşe çıkabilirler vb. Kısacası, rahatsız edici düşünce ve duyguları ortadan kaldırmak için oyalayıcı bir şeye ihtiyaç duyarlar.
3. Bu şekildeki bir bilişsel ve davranışsal çekinme kalıbı; disforideki azalmaya bağlı olarak pekişir ve sonunda içselleşmiş ve otomatikleşmiş hale gelir.
Hastalar en azından bir seviyeye kadar davranışsal çekinmelerini kabul ederler. Kendilerini genel ve kalıcı söylemlerle' çeşitli şekillerde eleştirirler: Tembelim' ya da 'dirençliyim'. Bu tarz söylemler yetersiz olma ya da kusursuz olma yönündeki' inançları güçlendirir ve çaresizliğe yol açar. Hastalar çekinmeyi kendilerini rahatsız eden duygularla baş etmek için bir yol olarak görmezler. Onlar genelde bilişsel ve duygusal çekinmeyi böyle bir kalıp açıklığa kavuşana kadar fark etmezler.
Disforik Ruh Halleri Hakkındaki Tutumlar
Çekingen hastalar sıklıkla disforik (hoşnutsuz) duygulara karşı işlevsiz duygular sergilerler: 'Kötü hissetmek çok kötü, 'anksiyeteli hissetmek zorunda değilim', 'başkaları nadiren; korkmuş, utanmış veya kötü hissederler'. Çekingen hastalar: kendilerinin hoşnutsuzluk (disfori) hissetmelerine göz yumarlarsa bu duyguya kapılırlar ve asla kendilerine gelemezler 'Duygularımın birikmesine müsaade edersem, onların altında ezileceğim, 'bir miktar anksiyeteli hissetmeye başlarsam, dibe vuracağım', 'kötü hissetmeye başlarsam bu durum kontrolden çıkacak ve hayatıma devam edemeyeceğim.'
Mazeretler ve Aklîleştirmeler
Çekingen hastalar yalan ilişkiler kurma yönündeki uzun vadeli amaçlarına ulaşmak için güçlü bir istek duyarlar. Bu bakımdan diğer insanlara karşı yakınlıktan mahrum olan egoya uyumlu şizoidlerden farklılaşırlar. Çekingen hastalar boşluk ve yalnızlık hissederler ve yakın ilişkiler kurmak, daha iyi bir iş bulmak, yaşamlarını değiştirmek isterler. Kendi isteklerini gerçekleştirmek için ne yapmaları gerektiğinin farkında olduklarında bile onlar için kısa vadede yaşayacakları olumsuz duyguların bedeli çok ağır gelir. Amaçlarına ulaşmak için gerekli olan şeyleri yapmamak adına bir dizi mazeret üretirler: 'Bunu yapmak hoşuma gitmeyecek', 'çok yorulacağım', 'bunu yaparsam kendimi daha kötü [daha anksiyeteli, daha sıkılmış vb.] hissedeceğim', 'bunu daha sonra yapacağım', 'bunu şimdi yapmak istemiyorum'. Bahsedilen 'daha sonra' gelip çattığında, davranışsal çekinmelerini devam ettirici aynı mazeretleri defalarca kullanırlar. Bunun yanında, çekingen hastalar amaçlarına ulaşabileceklerine inanmayabilirler. Kesin varsayımları vardır: 'Durumumu değiştirmek için yapabileceğim hiçbir şey yok', 'denemenin anlamı ne? Nasıl olsa bunu başaramayacağım', 'kaybetmeyi baştan kabul etmek, denemekten ve hata yapmaktan daha iyidir.'
Hüsnükuruntu
Çekingen hastalar gelecekleri hakkında hüsnükuruntuya kapılabilirler. Bu hastalar hiçbir çaba sarf etmeden bir gün mükemmel bir işin ya da mükemmel bir ilişkinin ortaya çıkacağına inanabilirler. Aslında bu bireyler kendi çabalarıyla amaçlarına ulaşabileceklerine inanmazlar: 'Bir gün uyanacağım ve her şey güzel olacak', 'hayatımı kendi başıma daha iyi hale getiremem', 'her şey daha iyiye gidebilir ama bu benim çabalarım dışında gerçekleşecek.'
Vaka Örneği
Daha önce bahsettiğimiz hasta Jane kendi yeteneğine göre daha düşük bir işte çalıştı. Patronuyla terfi konusunda konuşma, başka iş fırsatlarını kovalama, diğer kişilerle bağlantı kurma gibi kendisini daha iyi bir pozisyona getirecek adımlar atmaktan kaçındı. Jane sürekli kendisini şu anki durumundan
kurtaracak bir şeyler olacağına dair umut taşıdı. Bunun gibi tutumlar terapide de kendini gösterdi. Jane terapistten çok çabayla veya hiç çaba göstermeden kendisini tedavi etmesini bekledi. Aslında Jane kendisinin değişim yaratmakta etkili olamamasından dolayı 'tedavinin' başkalarından gelmek zorunda olduğuna inanıyordu.
Kavramsallaştırma Özeti
Çekingen hastalar kendileri hakkında ve diğerleri hakkında yerleşmiş olumsuz inançlara ve rahatsız edici duygusal deneyimlere sahiptirler. Bu inançlar sıkça bu bireylerin çocukluk dönemlerinde hayatlarındaki önemli kişilerle yaşadıkları dışlalayıcı ve eleştirel ilişkilerden kaynaklanır. Kendilerini yetersiz ve-değersiz, başkalarını ise eleştirel ve dışlayıcı görürler. Onlar için hoşnutsuz/disforik duygular ezici ve katlanılamazdır Sosyal olarak diğer kişilere yakın olacakları ve bu kişilerin onların 'gerçek' kişiliklerini keşfedecekleri ortamlardan kaçınırlar. Davranışsal olarak kendilerini rahatsız hissettirecek düşünceler yaratan görevlerden uzak dururlar. Bilişsel olarak, disfori yaratacak sorunlar hakkında düşünmekten kaçınırlar; Bu kişilerin rahatsızlığa karşı tahammülleri oldukça azdır. Her ne zaman anksiyeteli, üzgün ve sıkılmış hissetseler, oyalayıcı Şeylere güvenirler. Bu kişiler şu anda duygusal durumlarından / memnun değillerdir ama kendi çabalarıyla bu durumu değiştiremeyeceklermiş gibi hissederler.
Tedavi Yaklaşımı
İşbirliği Stratejisi
ÇKB'li hastalarla işbirliği içinde çalışmaya engel olan durumlar onların dışlanma korkusu ve diğerlerinin sunduğu ilgiye duydukları güvensizliktir. Bu hastalar sıklıkla diğer ilişkilerinde olduğu gibi terapi ilişkisi hakkında da çok fazla olumsuz düşünceye sahiptir. Bu işlevsiz düşüncelerin tanımlanması
ve test edilmesi aktif işbirliği içerisinde olan bir ilişkinin kurulmasında hayati önem taşır. Bu durum diğer ilişkileri değerlendirmek için hastaya bir model teşkil eder.
Çekingen hastalar terapist ya da terapi ilişkisi hakkındaki otomatik düşüncelerin farkında oldukları zaman bile genelde bu düşünceleri açmakta isteksizdirler. Bu hastalar genelde eleştiri ('ödevimi iyi yapmadığımı düşünüyor olmalısın') ve onaylamama ('bu şekilde ağladığım zaman benden iğreniyor olmalısın') konusuna takılırlar. Çekingen hastalar aynı zamanda terapistin onaylama ya da ilgilenme davranışlarını yanlış yorumlayabilirler. 'Beni sadece terapist olduğun için ve herkesi sevmek yönünde eğitildiğin İçin seviyorsun' ya da 'şu anda iyi olduğumu düşünüyor olabilirsin ama sana annemle olan ilişkimden bahsetseydim benden hoşlanmazdın'.
Terapist bu düşünceleri, hasta tartışmanın ortasında ('şu anda ne hissediyor veya ne düşünüyor olabileceğimi talimin ediyor musun?) ya da seansın sonlarına doğru ('bu günkü seansımız boyunca benim duygu ve düşüncelerim hakkında yaptığın varsayımların [terapistin varsayımları] farkında mıydın?... Bu haftaki ödevi tamamlama konusunda çektiğin zorluğu tartışırken neler hissettin?') bir duygu değişimi yaşadığında ('şu anda kafandan neler geçiyor?') ortaya koyabilir.
Bu otomatik düşünceler bir kez ortaya koyulduğunda birçok yönden değerlendirilebilir. İlle olarak terapist hastaya kendisinin [terapist] neler düşündüğünü doğrudan anlatabilir. Hastalar için terapistin geri bildirimlere ne derece inandıklarını puanlamak (%0-%100'lük bir Ölçek kullanarak) ve terapiste duydukları güven arttıkça inançlarındaki değişimi gözlemlemek faydalı olmaktadır. Bunun gibi birçok doğrudan ifadenin kullanılmasından sonra hastalar terapist ile yaşadıkları bu geçmiş deneyimlerin ışığında terapi hakkındaki olumsuz inançlarını değerlendirebilmek için desteklenebilirler ('En son ödevini tamamlamadığımda sana nasıl tepki verdiğimi hatırlıyor musun?').
Hastalar, otomatik düşüncelerini küçük deneyler yapar"
da test edebilirler. Aşağıdaki örnekte gösterildiği gibi, hastalardan terapistin kabul edilebilir bulmayacağından emin oldukları bir deneyimi açıklamaları istenir. Aynı zamanda basamaklar halinde bu inançlarının geçerliliğini de değerlendirmeleri istenebilir.
Jane annesinin çocukken ona nasıl tacizkar davrandığına ortaya koyarsa terapistin onu olumsuz bir şekilde yargılayacağından emindi. Bu terapi örneği terapistin Jane'in otomatik düşünceleriyle nasıl çalıştığım gösterdi ve daha sonra görüşme: Jane'in terapi ilişkisi hakkındaki varsayımlarının tanımlanmasına ve değerlendirilmesine doğru yön değiştirdi.
JANE: Sana bu kısımdan bahsetmek istemiyorum.
TERAPİST: Anlatmak zorunda değilsin ama anlatırsan ne olacağından korktuğunu merak ediyorum.
JANE: Beni bir daha görmek istemeyeceksin.
TERAPİST: Peki anlatmazsan görmek İsteyecek miyim?
JANE: Şey, bu durum çok karışık ama benim hakkımdaki bu kötü şeyleri bilmeni istemiyorum.
TERAPİST: Seni artık görmek İstemememden başka sana söyleyebileceğim başka olası yanıtlar aklına geliyor mu? Örneğin, bana anlatmaktan korktuğun şeyin seni daha iyi anlamamıza yardım etme olasılığı var mı?
[Jane ve terapist bu konuyu birkaç dakika konuştular. Jane geçmişine dayanarak terapistin onu dışlamasının haricinde başka bir tepki de verebileceği kararma vardı. Ama bunu görselleştirmesi Jane için oldukça zordu. Jane'in ortaya çıkan bilgileri küçük adımlar atarak bunu araştırması konusunda bir anlaşmaya vardılar.]
JANE: Gördüğün gibi oldukça kötü bir çocukluk dönemi yaşadım. TERAPİST: Hımm. JANE: Ve annem... şey, beni çok döverdi.
TERAPİST: Ah, çok üzüldüm. Bu konudan biraz daha bahsedebilir misin?
[Küçük adımlarla Jane maruz kaldığı duygusal ve fiziksel istismarı gün ışığına çıkarır ve gözyaşlarına boğulur.]
JANE: Şimdi ne kadar kötü olduğumu anlayabilirsin. (Gözyaşlarına boğulur.)
TERAPİST: Kafam karıştı. Kötü bir çocuk olduğunu mu söylemeye çalışıyorsun? Yani bunca istismarı hak ettin, öyle mi?
JANE: Evet, sanırım Öyle. Yoksa o [annem] niçin bana böyle davransın ki?
TERAPİST: Nedeni o olabilir sanırım. Ama öbür yandan annenin de ciddi bir sorunu olabilir... Diyelim ki kötü bir çocuktun, öyle olsa bile seni neden görmek istemeyeyim ki?
JANE: (durahsar) Beni artık sevmeyebilirsin.
TERAPİST: İlginç. Fakat çocukluğunu öğrenmemin sana daha çok yardım edebilmemi sağlama olasılığı yok mu?
JANE: (düşük bir sesle) Bilmiyorum.
TERAPİST: Peki nasıl anlayabilirdin?
JANE: Bilmiyorum.
TERAPİST: Bana sorabilirdin.
JANE: (çekingen bir edayla) Beni görmeyi bırakmak mı istiyorsun?
TERAPİST: Hayır tabii ki. Aslında tam tersi. Başına gelenleri bana anlatacak kadar güven duyman beni çok mutlu ediyor. Şimdi kendini bu kadar olumsuz görmen daha anlaşılır olmaya başladı... Şimdi, buna ne kadar inanıyorsun?
JANE: Emin değilim, sanırım yarı yarıya.
TERAPİST: Gayet iyi, sanırım bu konuyla ilgili her bir seansta biraz çalışabiliriz. Ta ki sen, seni anladığımdan ve sana yardım etmek istediğimden daha fazla emin olana kadar. Sana da uyar mı?
JANE: Evet.
Bu örnekte ve diyalogda terapist Jane'in kendisini kötü ve dışlanabilir görmesine rağmen, kendisinin (terapistin) bu şekilde düşünmediğini fark etmesine yardımcı oldu. TerapiH Jane'e geçmişinde yaşadığı istismarı küçük parçalara ayırmaya ve bunu ortaya koymaya ikna etti. Ayrıca, Jane'i reddedilme korkusunu değerlendirmeye de ikna etti. Böyle yapmak terapide Jane'in daha sonra en yakın arkadaşıyla da bunları test etmesine model oluşturdu ve ayrıca reddedilme korkuşum yersiz olduğunu keşfetmesi için fırsat tanıdı. Aslına bakılırsa!onun bu davranışları arkadaşlarının yakınlık hissini ve Jane'J olan ilgilerini artırdı.
Çekingen hastalar inandıklarını söylemenin, terapisti kendileri hakkında kötü düşünmeye iteceğini düşündükleri için i terapistin hastanın herhangi bir şey söylemede korku duyun duymadığım sorması önemlidir. ÇKB'Ü hastalar bastırdıkları bu konulan açığa vurmadıkça, terapist bu bilgileri öğrenince kendilerini reddedeceği (ya da en azından onları olumsuz değerlendireceği) düşünceleri devam edebilir. Örneğin, terapist şunları söyleyebilir: 'Hastalar bazen çok üzülecekleri veya onlara olumsuz tepki vereceğimden korktukları için bazı şeyleri anlatmaktan çekinirler. Peki senin bir şeyleri saklama ihtiyacı duyduğun oldu mu? İstemediğin bir şeyi bana anlatmak zorunda değilsin ama söylemediğin bir şeylerin olduğunu bilmek sana yardımcı olmama katkıda bulunur.
Çekingen hastalar ilişki kurduklarında sıklıkla karşılarındaki insanı sürekli memnun etmek zorunda olduklarını düşünürler. Bu hastalar kendi arzularını ortaya koyarlarsa karşılarındaki kişinin ilişkiyi bitireceğine inanırlar. Terapide bu durum büyük komplikasyonlara ve terapiste olumsuz geri bildirim vermeye karşı isteksizlik duymaya neden olur.
Hastanın terapideki girişkenliğini teşvik etmenin bir yolu seans sonunda bir terapistin geri bildirim formunun kullanılmasıdır. Hastalar terapisti sürecin (örneğin, 'terapist iyi dinledi ve bugün beni anlıyormuş gibi gözüktü') ve içeriğin (örneğin, 'terapist ödevi oldukça iyi açıkladı)yer aldığı bir liste aracılığıyla değerlendirebilir. Terapist bir sonraki seansta bu değerlendirmelerin üzerinden geçebilir ve düşük değerlendirmeleri tartışabilirler. Seans sürecindeki ve içeriğindeki olası değişiklikleri saldırgan olmayan bir tavır takınarak tartışmak yoluyla terapist, hastaları gösterdikleri iddialı eleştiriler, doğru ve haklı memnuniyetsizlikler için ödüllendirebilir. Ayrıca, ilişkilerinin olası değişimlerini örneklendirebilirler. Daha sonra hastalar, daha doğrudan sözel geri bildirimler vermeye sevk edilebilir. Hastaların diğer ilişkilerinde girişkenliği denemeleri için çeşitli deneyler yapılabilir. Rol oynama ödevleri ve rehber eşliğinde görselleştirme alıştırmaları, girişkenlik kullanmadan önce gayet faydalı olur.
Özel Müdahaleler
Standart bilişsel terapi yaklaşımları (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Greenberger & Padesky, 1995; Padesky, 1995; Salkovskis, 1996) ÇICB'li hastaların depresyon, anksiyete bozuklukları, madde kullanımı ve diğer Eksen I sorunlarının üstesinden gelmelerine yardımcı olabilir. Otomatik düşüncelerin ve altta yatan varsayımların değerlendirilmesi için bilişsel davranışçı yöntemlerle birlikte kullanılan rehber eşliğinde keşif yöntemi bu hastaların öz eleştiri, olumsuz tahminlerde bulunma, uyumsuz varsayımlarda bulunma ve başkalarının tepkilerini yanlış değerlendirme gibi sorunlarla savaşmalarında bu hastalara yardımcı olabilir. Aşağıda özetlenen belirli teknikler ÇKB'li hastalara bilişsel ve duygusal çekinmeleriyle başa çıkmaları için yardımcı olabilir. Aksi takdirde bu, davranışlar standart yaklaşımların etkinliğini azaltacaktır.
Bilişsel ve Duygusal Çekinmenin Üstesinden Gelme
ÇKB'li hastalar bir dizi disforik ruh durumları yaşıyor olsalar da kendilerine sadece depresyon ve anksiyeteyi engellemeyi öğretmek istenilen bir yaklaşım olmaz. Standart bilişsel terapi tedavisinde sorun çıkaran durumlardan biri bu hastaların rahatsız duygular uyandıran düşüncelerden kaçınmalarıdır. Bu hastalar aynı zamanda daha önce de bahsedildiği gibi olumsuz duygular yaşamayla ilgili olumsuz varsayımlara sahiptirler. Bilişsel terapi hastanın bu gibi olumsuz duyguları yaşamasını ve çeşitli duygusal deneyimlere eşlik eden görüntü ve düşünceler?' kaydetmesini gerektirdiğinden bilişsel ve duygusal çekinme tedaviye ciddi bir engel teşkil edebilir.
Çekingen hastalar seanslar arasında olumsuz duygular yaşamaktan kaçınmanın yanında (Örneğin, sıkça terapi ödevlerine başlayamaz veya bunları bitiremezler) seanslar boyunca da hoşnutsuz (disforik) duygulara kapılmaktan kaçınırlar (örneğin, olumsuz düşünceleri bildirmede başarısız olabilir veya konuyu değiştirebilirler). Hastanın kaçınganlığının nasıl işlediğini ve kaçınganlığı durdurmak için nasıl müdahale edebileçeklerini inceleye bilmesi için, çekinme sürecini çizelge şeklinde göstermek faydalıdır. Şekil 13.2 tipik bir örneği temsil etmektedir hastalar günlük düzeyde benzer kalıpları keşfetmeye yönlendirilmelidir. Eğer uygulanabilirse, hastaların kendileri hakkındaki 'tembel' veya 'dirençli' (daha çok huya benzeyen ve değiştirmesi daha zormuş gibi görünebilen özellikler) kanılarını yeniden biçimlendirmek yararlıdır. Aksine, kendilerini çizelgenin ışığında değerlendirirken, kötü duygulara yol açan otomatik düşüncelere sahip oldukları durumlardan kaçındıklarını görebilirler. Terapist ve hasta birlikte bu olumsuz bilişleri değerlendirebilir ve hastanın disfori toleransını artırabilirler.
Bu toleransı artırma sürecine koyulmadan önce, bir gerekçe sunmak yararlıdır. Rehber eşliğinde keşif yoluyla, çekinmenin neden olduğu hedeflerine ulaşmanın imkansızlığı ve olumlu duyguların, tıpkı olumsuz duygular gibi, tam anlamıyla yaşanmayabileceği gibi dezavantajlarını kendileri de onaylayabilirler. Uygulanabilirse, terapist ve hasta disforiden çekinmenin kökenlerini araştırabilirler. Genelde böyle bir çekinme, hastanın daha savunmasız, hoş olmayan veya acı verici duygularla baş edebilme imkanına daha az sahip olduğu çocukluk döneminde başlamıştır.
Durum
Çekingen Kişilik Bozukluğu
(Ödevi yapmaya koyulmak)
Otomatik Düşünce
('Bu çok zor1)
Disforik Duygu
(Anksıyete)
Otomatik Düşünce
(disforiyc cevaben)
('Daha sonra yapacağım')
Duygu
Davranış
(Geçici rahatlama)
(Kalkar etrafta dolaşır)
ŞEKİL 13.2. Çekinme örüntüsü çizelgesi.
Duygusal toleransı artırmanın en iyi yollarından biri, hastaların rahatsızlık hissettiklerini bildirdikleri deneyimleri tartışarak seansta duygular uyandırmaktır. Hastalar güçlü tepkiler vermeye başlayınca, biraz bilişsel çekinme başlatılabilir (Örneğin, hastalar konuyu değiştirebilir, ayağa kalkıp dolaşabilirler veya zillin 'durması' yaşayabilirler). Terapist, çekinmeye yol açan inançları tespit ve test etmeye başlamak için hastaları yeniden duygulara yönlendirebilir. Bir terapiden alınan aşağıdaki metin bu süreci örneklemektedir.
JANE: (hayali bir egzersizin ortasında) Bunu daha fazla konuşmak istemiyorum.
TERAPİST: Şu anda ne hissediyorsun?
JANE: Sıkıntılı... ve korkmuş gerçektenkorkmuş.
TERAPİST: Bu şekilde hissetmeye devam edersen ne olacağını düşünüyorsun?
JANE: Kafayı yerim çıldırırım. İşe yaramazın teki olduğumu göreceksin.
TERAPİST: Daha önce de konuştuğumuz gibi, kaçındığın bu duygular bizi bazı faydalı bilgilere ulaştırabilir. Şu anda bu duygulara kadanmaya çalış. Kendini restoranda arkadasıtfl otururken hayal et. Neler olduğunu bana anlat, (uzun bir ara\ JANE: (hıçkırıklar İçinde) Bana kızacak. Onu bu kadar mutsuz ettiğim için ben rezil biriyim.
Seansın bu kısmında, terapist hastaya üzücü düşüncelerinin ve hayallerinin farkına varması ve bunlara 'katlanması' konusunda yardım etti. Aynı zamanda, güçlü duygular yaşamasına müsaade ederse 'çıldıracağı' ve kontrolden çıkacağı yönündeki inancını sınayabildi. Terapist hastaya bu tahmini ve' güçlü duyguları yansıttığı halde kontrolden çıkmadığını hatırlattı.
Böyle deneyimlerin tekrarlanması disforiye (hoşnutsuzluğa) karşı tolerans oluşturmak ve hastanın rahatsız edici duygular yaşamak hakkındaki işlevsiz inançlarını yok etmek için gerekli olabilir. Hastaları duyarsızlaştırmak için, terapide tartışmak üzere acı verici konuları azdan çoğa doğru sıralayan bir hiyerarşi oluşturulabilir. Terapist her bir başlığı tartışmaya başlamadan önce hastanın olacağından korktuğu şeyler hakkındaki tahminlerini öğrenebilir, tahminleri sınayabilir ve hastaların yanlış inançlarına meydan okumak için kanıt toplayabilir (örneğin, 'tartışamayacak kadar acılı olacak', 'kendimi kötü hissetmeye başlarsam bu his asla bitmeyecek' vs.). Ayrıca hastalar olumsuz duygulara karşı toleransı geliştirmek için terapi dışında ödevler için de hiyerarşi oluşturabilirler. Bu tür ödevler 'duygusal tolerans uygulaması' veya 'çekinmeyi alt etme' şeklinde isimlendirilebilir. Onlar belirli davranışları ('tezin üzerinde hiç mola vermeden yarım saat çalış') veya yapılandırılmış düşünceyi ('patronuna daha fazla boş zaman istediğini söylemeyi düşün') başlatabilirler. Yine, hastaların ödev olarak verilen bir etkinliğe girişirlerse ne olacağından korktuklarını tahmin etmeleri ve bu düşünceleri sınayarak değiştirmeleri yararlıdır.
Çekingen hastalar genelde ödevler konusundaki otomatik düşünceleri (hatta terapi seansında bile) tespit etmede güçlük
çekerler. Genelde, hastalardan seansta tam o anda oluyormuş gibi bir durum hayal etmeleri ve bunu dikkatlice tasvir etmelerini istemek düşünceleri tespit etmeye yardımcı olur. İkinci bir yöntem, eğer uygulanabilirse, rol oynamayı barındırır. Hastalar kendilerini, terapist ise belirli bir durumdaki başka birini oynar. Üzücü bir durumu yeniden canlandırırken, hastalara otomatik düşüncelerini yakalamaları talimatı verilir. Bu daha standart yöntemler başarılı olmazsa, terapist belirli bir hastanın önceden tespit edilmiş düşünceleri ile inançlarına ve vaka kavramsaUaştırmasma dayanarak, varsayılmış düşünceler listesi derleyebilir. Hastalardan, yaşadıkları durumda bu düşüncelerden herhangi birinin oluşup oluşmadığım görmeleri için listeyi gözden geçirmeleri istenebilir. Terapistler listeyi ayrıca hala üzücü bir durumun ortasındayken de bilişleri tespit etmek için kullanabilirler.
Düşüncelerini saptayabilen ama ev ödevlerini yapamayan hastalar için, aşağıda örnekte görüldüğü gibi, ev ödevini imgeler kullanarak planlamak ve anlatmak yararlı olabilir:
TERAPİST: Cuma günü patronuna işten erken çıkmak istediğini söyleyeceğin konusunda anlaşmıştık. Şimdi kendini odasına girmeden birkaç dakika önce hayal etmeni ve bunu yaparken yoluna herhangi bir engelin olup olmadığını düşünmeni istiyorum.
JANE: (duraksar) Pekala. Şu anda ofisimdeyim ve sanırım, 'daha sonra gideceğim.'
TERAPİST: Peki bu düşünceye nasıl yanıt vereceksin?
JANE: Bilmiyorum. Muhtemelen yanıt vermeyeceğim. Galiba gitmeyeceğim.
TERAPİST: Gitmemek, seyahate gitmek üzere erken çıkma amacına ulaşmana yardım edecek mi?
JANE: Hayır.
TERAPİST: Ondan erken çıkmayı istemen ihtimalini güçlendirmek için ne söyleyebilir veya ne yapabilirsin?
JANE: Bugün yazdığımız ve ne zaman kaçınsam eski alışkanlıklarımı güçlendirdiğimi ve ne zaman planlarımı takip etsem mi, daha iyi alışkanlıklarımı güçlendirdiğimi bana hatırlatan kartı okuyabilirim.
TERAPİST: Pekala. Kartı eline aldığını hayal et. Sonra ne oluyor?-[Jane patronuyla buluşmak için gerekli cesareti kazanma sürecini ve bazı zarar verici otomatik düşünceleri tanımlamaya devam eder. İkisi birlikte çekinmeden ziyade eylemi desteklemek için her düşünceye yanıtlar bulurlar.]
Gerekirse, terapist bu esnada “ses-sese karşı”yaklaşımını kullanabilir. Öncelikle, ödevi neden almak zorunda olmadıklarını söyleyen 'duygusal' sesle tartışırken, terapist bir 'çekinme karşıtı” sesle yanıt verir (bu sesi biçimlendirir). Daha sonra hastalar ve terapist rolleri değiştirerek hastaların çekinme-karşıtı yanıtlar vermelerini tecrübe ederler. Son olarak, hastalar otomatik düşüncelerini fişlerine yazabilirler ve çekinme karşıtı yanıtları kendi cümleleriyle bu fişlerin arkasına yazarlar. Hastalar bu fişleri özellikle bir görevden kaçınmak üzereyken, günlük olarak okuyabilirler.
Daha önce bahsedilen terapi seanslarında yaşanan deneyimler hastaların disforik düşüncelerini tanımlayabilmelerine ve olumsuz hislerine katlanabilmelerine yardım edecektir. Bu tür olumsuz düşüncelere katlanabilme geliştikçe, hastalar bu düşünceleri ailelerine atfetme davranışlarında bir değişiklik sergilemeye başlayabilirler (örneğin, hastalar daha atılgan olabilirler). Uzun yıllardan beri kaçındıkları hatıraları ve davranışları terapi sürecine taşıdıkça, hastalar aynı zamanda daha ; yoğun üzüntü, korku ya da öfke yaşayabilirler. Bu noktada hastalara bu ruh halleriyle baş edebilmeleri için bilişsel ve davranışsal yöntemlerin öğretilmesi faydalı olur.
Hasta şu anda olumsuz duyguların farkında olsa ve onlara katlanmayı istese bile, terapist süreldi yoğun duyguların yaşanmasının gerekli ve istendik bir şey olmadığını vurgulayabilir. Hastalar hisleri ve düşünceleri hakkında günlük tutmakiçin yönlendirilebilirler ve daha sonra duygularıyla ilgili olan 'ateşli düşüncelerini' değerlendirmek için otomatik düşünce kayıtları tutmaya teşvik edilebilirler (krş. Greenberger ve Padesky, 1995). Hastalar bilişsel yeniden yapılandırma yöntemlerini henüz öğrenmedilerse, düşünce ve duygularını yazdıktan sonra, oyalayıcı eylemlerde bulunabilirler ve daha sonra düşüncelerin değerlendirilmesinde yardım alabilmek için günlüğü terapiye getirebilirler.
Bu noktada hasta ailesiyle ilişki içindeyse veya onlarla birlikte yaşıyorsa, çift veya aile terapisinin de yapılması faydalı olabilir. Terapi seansları inançlarının ve düşüncelerinin geçerliliğini test etmek için hastalara güvenli bir ortam sağlayabilir. Örneğin bir hasta kocasının kendisine evin dışında çalışmadığı İçin kızdığını ve bundan korktuğunu belirtti. Çift seanslarından birinde, terapist bu düşüncesinin doğru olup olmadığını ona sormak için onu teşvik etti. Seans sırasında kocası bu durumu inkar etti ama onu rahatsız eden başka durumlar ortaya attı. Bu güçlükler ortak problem çözme yöntemiyle daha sonra çözüldü.
Eş ya da aile terapisi hastanın sosyal sistemi tarafından çekingen kalıplar desteklendiği zaman da tercih edilebilir. Örneğin, başka bir hastanın kocası duyguların ifadesi yönünde olumsuz varsayımlara sahipti ('duyguları ifade etmek anlaşmazlığa ve telafi edilemeyecek zararlara sebep olur.') Aile terapisi aile bireylerinin sahip olduğu işlevsiz varsayımlarla başa çıkmada yardımcı olabilir ve aynı zamanda problem çözme ve iletişim için yapıcı yeteneklerin gelişmesine ortam sağlayabilir (örneğin, Beck, 1988; Dattilio ve Padesky, 1990).
Yetenek Kazandırma
ÇKB'li hastalar bazen yetenek eksikliklerine sahiptir. Bu durum sosyal deneyimlerinin zayıflığından kaynaklanır. Böyle durumlarda yetenek geliştirme egzersizleri terapiye katılmalıdır. Böylece hasta inançlarım değerlendirebilmek için sosyal ilişkilere girme şansına sahip olur. Bazen sosyal beceri eğitimi sözel olmayan işaretlerle başlayacaktır (Örneğin, göz teması duruş ve gülümseme). Hastalar terapi seanslarında evde ve daha sonra düşük risk taşıyan sosyal ortamlarda bu yetenekleri deneyimleşebilirler. Zayıf sosyal ilişkileri olan hastalar, deneyimlerini daha doğru bir şekilde değerlendirebilmek için eğitsel ihtiyaç duyabilirler. (örneğin, 'hafta sonu için plan yapmayı son ana bırakırsan, birçok insan zaten meşgul olaktır). Daha ileri sosyal beceri eğitimi diyalog kurma yöntemlerini, girişkenlik ve cinsellik hakkında bilgi vermeyi ve aynı zamanda çatışmayla baş edebilme yöntemlerini içerir.
Hastaların kendileri hakkındaki olumsuz inançları yeni geliştirmeye çalıştıkları yeteneklere engel olablir. Bu hastaların1 'sanki' gerçekten bu özelliklere sahipmiş gibi davranmaları teşvik edilebilir. Örneğin, bir hasta şöyle bir düşünceye sahipti: 'Partide küçük bir konuşma yapmayı beceremeyeceğim. Kendime yeterince güvenmiyorum'. Bu hasta sanki gerçekleri eminmiş gibi hareket etme konusunda desteklendi ve aslında uygun bir şekilde diyalog kurabileceğini keşfetti davranışsal, yeteneklerin geliştirilmesine yönelik eğitim boyunca özellikle; hastaların ilerlemesini veya kendini geliştirmesini engelleyen: otomatik düşüncelerin ortaya konması kritik önem taşır: 'Bu egzersizler insanları önemsememi öğretiyor, bu yüzden beni;, yetersiz görmezler'. 'Sadece gerçek bir zavallı bu yaşta nasıl konuşulacağını öğrenmek zorunda kalır'. Terapist ve hasta; daha sonra bu inançların geçerliliğini ve kullanışlılığını değerlendirmek için birlikte çalışabilirler.
Uyumsuz İnançların Belirlenmesi ve Test Edilmesi
Terapinin ana kısmı hastaya çekingen kalıplarının bilişsel bileşenlerini belirleme ve test etmede yardımcı olmayı içerir Bunu yapabilmek için terapist ve hasta öncelikle olumsuz inançların gelişimsel temellerini anlarlar. Bunu yapmak için dikkatlerinin çoğunu bu inançların hastanın geçmiş yaşantılarında ona nasıl fayda sağladığına verirler. Daha sonra hastanın doğru olduğunu umduğu (örneğin, 'ben sevilebilecek biriyim, 'başkaları ben bir hata yaparsam anlayışla karşılayacaklardır') alternatif yeni inançlar tanımlanabilir (Money ve padesky, 2000; Padesky, 1994). Eski ve yeni inançlar, erken dönemde oluşmuş ilgili şemalar deneyler, rehber eşliğinde gözlem ve rol yapma teknikleriyle test edilir. Son olarak hastalar kendileri hakkında ve daha yeni ve istenen inançları destekleyen sosyal deneyimleri hakkındaki verileri fark etmeleri ve hatırlamaları için yönlendirilir. Bir vaka örneği bu noktalan örneklendirebilir.
Jane 24 yaşındayken çok az flört deneyimi yaşamıştı ve sadece bir arkadaşı vardı. Birkaç ay süren terapinin ardından bilişsel yeniden, yapılandırma uygulamayı öğrendi ve temel yetenekler kazandı. Jane hatta işyerinde tanıştığı bir adamla devamlı bir ilişki kurmada başarılı oldu. Fakat Jane hala 'ben sevilemem' düşüncesini taşıyordu. Terapist ve Jane bu inancın geçerliliğini test etmek konusunda anlaştılar. Çünkü bu inanç Jane'in otomatik düşüncelerinin kaynağı gibi gözüküyordu. İlk başta terapist ve Jane bu inancın gelişimsel temellerini incelediler. Jane hatırladığı kadarıyla kendisinin sevilemez bir insan olduğuna inanmıştı ve annesinin 'sen çok kötüsün, hiç doğmamış olmanı dilerdim!' hakaretleri bu sonuca varmasını desteklemişti.
Hasta bu tarz canlı çocukluk anılarım hatırladığında kullanılabilecek güçlü bir yöntem psikodramadır. ilk olarak Jane kendini oynadı ve terapist, annesinin yerine geçti. Jane'den sanki şimdi altı yaşındaymış gibi çocukluk duygularını yeniden yaşaması ve deneyimini terapiste tarif etmesi istendi. Daha sonra, Jane'den annesinin rolüne girmesi istendi ve terapist altı yaşındaki Jane'i oynadı. Burada da yine Jane duygusal ve bilişsel deneyimini açıkladı.
Bu durumda Jane annesiyle empati kurmayı başardı ve babası annesini terk ettiğinde annesinin ne kadar kötü hissettiğinin farkına varmayı başardı. İlk kez Jane annesinin kendisi hakkında kötü hissettiğini ancak kolay bir hedef olarak gördüğü İçin Jane'i suçladığını anladı. Jane durumunu daha iyi:
anladığında, annesinin devamlı ima ettiği gibi çok da sevilmeyecek bir insan olmadığının farkına varmayı başardı.
Üçüncü psikodrama Jane'in bu yeni bakış açısını 'denemesini sağladı. Terapist ve Jane ilk olarak sağlıklı bir annenin eşini kaybetmiş olmayla nasıl başa çıkılabileceğini tartıştılar Daha sonra, Jane ve terapist kendi durumunda olan herhangi' bir çocuğun kendi gibi olumsuz ve geçerliliği olmayan sonuçlara ulaşabilmesinin ne kadar mümkün olduğunu görüştüler; Jane'in annesine verebileceği yanıtların planlanmasının ardından Jane altı yaşındaki Jane'i yeniden oynadı ama bu sefer kendini girişken bir şekilde savundu:
ANNE: [terapist canlandırıyor] İşe yaramazın tekisin! Keşke hiç doğmasaydın! Babanın bizi terk etmesinin tek nedeni seni istememesiydi.
JANE: Böyle söyleme, anne. Niçin bu kadar sinirlisin?
ANNE: Sinirliyim çünkü sen çok kötü bir çocuksun.
JANE: Bu kadar kötü olabilecek ne yaptım?
ANNE: Her şey. Sen bir yüksün. Sana bakmak imkansız. Baban seni etrafta görmeyi istemezdi.
JANE: Babamın gitmesinden Ötürü üzgünüm. Sen de üzgün müsün?
ANNE: Evet, ben de üzgünüm. Nasıl atlatacağımızı bilmiyorum.
JANE: Bana bu kadar sinirlenmemeni dilerdim. Ben daha küçük bir çocuğum. Benim yerime babama sinirlenmeni dilerdim. Bizi terk eden oydu. Senin yanında kalan ben oldum ama.
ANNE: Biliyorum. Biliyorum. Aslında bu gerçekten senin suçun değildi. Baban sorumluluklarını taşıyamıyor.
JANE: Çok üzgünüm, anne. Gerçekten çok üzgünüm, anne. Keşke üzülmeseydin. O zaman belki bana bu kadar çok bağırmazdın.
ANNE: Sana bağırıyorum çünkü mutsuzum.
Annesinin kendisine karşı olan katı tavrının gerçek bir yargıdan ziyade mutsuzluğundan kaynaklandığını anladığımda, Jane hiç sevilemez olduğuna dair inancının incelenmesi gereken bir düşünce olduğunu anladı. Bu noktada Jane ve terapist Jane'in inançlarının tarihsel bir testini yapmaya başladı (Padesky, 1994; Young 1984). Jane'in yaşadığı her bir yıl için bir sayfa kullanarak, Jane ve terapist Jane'in kesinlikle sevilemez düşüncesini destekleyen bu düşünceye karşı çıkan tarihsel kanıtlar topladılar. Jane eğer bu düşünce doğru olsaydı 'karşıt kanıtlar' sütununda daha az öğe olurdu, aksine 'destekleyen kanıtlar1 sütununda daha fazla öğe olurdu diye bir tahminde bulundu.
Aslında Jane sevilebilirliğinin kendi düşündüğünden daha çok kanıta sahip olduğunu keşfetti (örneğin, ilkokulda en iyi arkadaşı vardı, işteki insanlar ona karşı çok sıcaktı, ev arkadaşı sıkça onu bir şeyler yapmaya davet ederdi ve kuzenleri her gördüklerinde veya onunla telefonda konuştuklarında mutlu görünürlerdi). Aynı zamanda bu denge Jane'in evi terk edip terapiye başladıktan sonra sevilebilirlik yönünde yön değiştirdi. Jane kendi yarattığı dışlanma hissinin insanların kendisini tanıyabilme fırsatını engellediğini anladı.
Temel olumsuz inançların tarihsel geçmişine bakılması bu inançların gücünü ortadan kaldırmadı. Jane inançlarını desteklemek için deneyimlerini hayatı boyunca devamlı yorumladığı (ve yanlış yorumladığı) için 'sevilemezlik' inancının yerine koyacağı olumlu bir inancı olamadı. Terapinin başka bir önemli kısmı böylece daha olumlu bir İnancı kurması ve bu İnancı doğrulaması yönünde Jane'e yardım etmeyi içerdi: 'Ben fena biri değilim.'
Terapinin bu bölümünde kullanılan faydalı bazı teknikler, tahmin kayıtları, olumlu deneyim kayıtları ve yeni davranışların görselleştirme yoluyla tekrarlanmasıdır. Tahmin kayıtlarında Jane farklı sosyal deneyimler (örneğin, 'yarın akşamki partide üç kişiyle konuşmayı deneyeceğim ama kimse benimle konuşmak istemeyecek') ve gerçek sonuçlar ('iki insan gerçekten çok cana yalandı ve biri de fena değildi') için beklentilerini kaydetti. Birçok durumda gerçekten neyin olduğunun zamanla takip edilmesi Jane'in temel olumsuz inançlarının aslında gerçek deneyimlerini tahmin etmediğini görmesine yardımcı oldu.
Ayrıca, Jane yeni inancı destekleyen sosyal etkileşimlerin' yer aldığı bir liste tuttu. Bu olumlu deneyim kaydı Jane'in' dikkatini dışlanma deneyimlerinden kabul edilme ya da sosyal beğenilme deneyimlerine çevirmesini gerektirdi. Jane özeleştirel olduğu zaman ve temel olumsuz inançları tetiklediğinde daha olumlu temel inançları yeniden canlandırmada bu kayıt faydalı oldu.
Son olarak, Jane sevilebilirliği hakkındaki inançlarım değiştirmeye başlayınca, daha sosyal durumlara (örneğin, bir fotoğraf kursuna kaydolma ve her hafta sınıftaki arkadaşlarla konuşmak için özel çaba sarf etme, iş arkadaşlarını yemeğe davet etme ve oda arkadaşının doğum günü için parti düzenleme) girmeye daha isteldi hale geldi. Bu yeni deneyimlere terapistiyle görsel provalar yaparak hazırlandı. Görsel çalışmada, deneyimleri somut bir şekilde hayal etti ve karşılaştığı bütün zorlukları ve utancı terapiste bildirdi. Ardından bu sosyal ikilemlere yönelik olası çözümleri tartıştılar ve Jane gerçek uygulamadan önce görsel çalışma sayesinde istenilen davranış ve sohbetleri prova etti.
Tedavi Özeti
ÇKB'li hastaların tedavisi güvenilir bir terapi ittifakı kurulmasını içerir. Bu ittifakı hastaların bu ilişkiye yönelik işlevsiz düşüncelerinin ve özellikle reddedilme beklentilerinin tanımlanması ve değiştirilmesi tarafından beslenir. Terapi ilişkisi, ÇKB'li hasta başka ilişkilerdeki inançlarını sınamadan önceki İnançları test etmek için bir laboratuar olarak işlev görür, Ayrıca, yeni davranışları (örneğin, girişkenlik) denemek için de güvenli bir ortam sağlar. Ruhsal durum yönetim teknikleri hastalara depresyonlarını, anksiyetelerini veya başka bozukluklarını idare etmeyi öğretmede kullanılabilir.
Amaç disforiyi (hoşnutsuzluğu) hepten ortadan kaldırmak değil, hastanın olumsuz duygulara karşı toleransını artırmaktır. Çekinme sürecini gösteren şematik bir çizelge ve duygulara toleransı artırmak için güçlü bir gerekçe hiyerarşik tarzda uygulanabilecek bir strateji, seanslar boyunca olumsuz duygular deneyimlemeye razı olma konusunda hastalara yardımcı olur. Seanslar içindeki olumsuz etkilerin toleransı, terapi dışındaki 'duygu toleransı' uygulamasından veya 'çekinme karşıtı” uygulamadan önce gelmek durumunda kalabilir. Toleransı artırmanın önemli bir yolu, disfori yaşarlarsa hastaların olmasından korktukları şeylerle ilgili inançların sürekli test edilmesidir.
Çift veya aile terapisinin yanında sosyal yetenek eğitimi de verilebilir. Son olarak, tedavi görsel çalışma, psikodrama, tarihsel değerlendirme ve tahmin kayıtları içeren müdahaleler yoluyla uyumsuz temel inançların tanımlanmasının ve değiştirilmesini de içerebilir. Daha önce anlatılan olumlu deneyim günlükleri gibi çeşitli yöntemlerden faydalanarak, daha olumlu inançlar oluşturmak gerekebilir.
Terapist Tepkileri
İlerleme genelde çok yavaş olduğu için bazı terapistler ÇKB'li hastalar karşısında önemli bir hayal kırıklığına uğrayabilirler. Aslında, çekingen hastaları terapi almaya devam ettirmek dahi zor olabilir çünkü bu hastalar randevuları iptal ederek terapiden de çekinmeye başlayabilirler. Terapistlerin, hastaların davranışsal ödevlerden veya terapiden çekinmelerinin, onların çekinmeyle ilgili otomatik düşüncelerini ve tutumlarım gün ışığına çıkarma fırsatı verdiğini fark etmeleri yararlıdır.
Böyle bir kaçınganlık varsa, terapist (ve hasta da) terapi hakkında çaresizlik hissetmeye başlayabilir. Seanslarda kayde-
dilen ilerlemeye odaklanarak çaresizliği sezmek ve zayıflatmak önemlidir. Ev ödevlerinden çekinmeyle başa çıkmanın kullanışlı bir yolu, bir görevi üstlenmeyi veya tamamlamayı destekleyen düşüncelere odaklanmak ve bu düşünceleri gelecekte, test etmek ve yanıtlamak konusunda hastalara yardım etmektir.
Çekingen hasta hakkındaki tipik terapist bilişleri şu görüşleri içerebilir: "Hasta denemiyor', 'kendine yardım etmeme izin vermeyecek', 'gerçekten çok zorlarsam zaten terapiyi bırakacaktır, takacaktır', 'İlerleyemememiz beni kötü etkiliyor', 'başka bir terapist daha iyi iş çıkarırdı'. Bu tür düşünceler sahip olan terapist kendini çaresiz hissetmeye başlayabilir, anlamlı değişimi üretmede hastaya yardım edemez. Bu inançlar baş gösterdiğinde, terapide olup bitenleri gözden geçirerek terapist bu inançları test edebilir. İlerleme için gerçekçi beklentiler içinde olmak ve küçük amaçların başarıldığını fark etmek önemlidir.
Son olarak, terapistler gerçek engeller ile hastaların kaçınma/çekinme için sundukları aklileştirmeler arasında ayrım yapmalıdırlar. Örneğin Jane, kaybolabileceği ve akşam yemeği parasını vermelerini istemediği için teyzesinin ve amcasının evlilik yıldönümü partilerine gidemeyeceğini iddia etti. Onların zaten kendini özlemeyeceği mantığını da kurdu. Yanıltıcı düşüncesini terapide değerlendirdikten sonra, Jane teyzesinin ve amcasının muhtemelen onun gelmesini istediğini fark etti halbuki Jane'e karşı her zaman sıcak davranmış, geçmişte birçok aile toplantılarına onu da davet etmiş ve onunla bire bir vakit geçirmek için çaba sarf etmişlerdi. Bu tartışmadan sonra, Jane teyzesine gitmeye razı oldu. Çekingen hastaların bahanelerine karşı koyamayan terapistlerin, tıpkı hastaları gibi, çaresiz ve umutsuz hissetmeleri muhtemeldir.
İlerlemeyi Devam Ettirmek
Terapinin son evresi ilerlemeyi devam ettirmek için bir plan geliştirmeyi içerir çünkü ÇKB'li hastalar kolaylıkla yeniden çekingen olabilirler. İlerlemeyi devam ettirmek hem davranışsal, hem de bilişsel alanlarda çalışmayı içerir. Devam eden davranış hedefleri genelde şu gibi etkinlikleri içerir: Yeni arkadaşlıklar kurmak, mevcut ilişkileri ilerletmek, işte daha fazla sorumluluk almak (veya iş değiştirmek), fikir beyan etmek ve başkalarına karşı uygun bir atılganlıkla yaklaşmak, işte, okulda veya evde önceden kaçınılan işlerin üstesinden gelmek, yeni deneyimler yaşmak, bir kursa gitmek, yeni bir hobi edinmek, gönüllü organizasyonlara katılmak vesaire.
Bu amaçlar hastaya riskli gelebilir. Eğer bu amaçlar hakkında düşünmek rahatsızlık yaratırsa, anksiyete daha olumlu bir şekilde yapılandırılabilir. Anksiyetenin ortaya çıkması hastanın önemli kişisel amaçlara ulaşmada Önünde engel olacak işlevsiz tutumların yeniden aktive olduğunu işaret eder. Bu nedenle anksiyete otomatik düşünceleri ve amaçlara ulaşmayı engelleyen varsayımları incelemek için bir araç olarak kullanılabilir. Hasta terapide ona nelerin yardımcı olduğunu tekrar edebilir. Bu ona bu olumsuz bilişlere ve terapinin bitmesinden kaynaklanan tutumlara karşı koyabilme için bir sistem oluşturmasında yardımcı olur.
Hastalar için kalıcı işlevsiz tutumlarını azaltmak ve yeni daha işlevsel olan inançlarını güçlendirmek önemlidir. Haftalık ya da günlük olarak hastalar eski inançları çürüten kanıtlarla bu inançları desteleyen kanıtları gözden geçirmelidir. Bu amaca ulaşmanın bir yolu bu inançlarının aktif olduğu durumlarda olumlu ve olumsuz deneyimlerinin bir kaydını tutmaları için hastaları teşvik etmektir. Hastalar ancak bu yolla işlevsiz inançlarının önüne geçip, işlevsel inançlarını güçlendirebilirler.
Jane'in kaydındaki tipik iki not aşağıdaki gibidir:
9/27-İşten iki kişi beni caz müziği dinlemek için bir kulübe
davet etti. Onlarla sohbet ettim ve onlarla olmamdan hoşnut'
görünüyorlardı. Bu durum benim eski inancıma karşı bir kanıtken, iyi bir İnsan olduğum inancımı destekleyen bir örnek
tir. I
10/1-Oda arkadaşım dışarıya yemeğe çıkmak istemediğimi söylediğimde hayal kırıklığına uğramış gibi görünüyordu. Kötü hissettim ve "bunu söylememeliydim" şeklinde düşündüm. Eski inancıma göre başkalarını memnun edemesem kötü bir İnsan olacağım fikrini dikkate alırdım. Yeni inancıma göre kötü bir insan değilim. Diğer insanların bazen hayal kırıklığına uğraması kaçınılmaz bir şeydir ve bunun bir insan olarak değerimle ilgisi yoktur. Her zaman başka insanlara uymak iyi bir yol değildir. Kendi arzularımı da ortaya koymam iyi bir şeydir.
Hastaların kaçındıkları durumlar için tetikte olmaları ve çekinmeyi tetikleyen bilişlerin farkında olmaları önemlidir. Bu hastalar yukarıda açıklanan kayıt örneklerinden birini ya da çekinmelerin altonda yatan işlevsiz inançlarını ortaya çıkarmak ve daha işlevsel tutumlar geliştirmek ya da bu tutumları güçlendirmek için düşünce kaydı yöntemini kullanabilirler. Jane'in tipik çekinme notlarından biri şöyledir:
ıo/24-Ara vermek için patrondan izin istemeyi düşünüyorum. Çok endişeli hissediyorum. O.D. [otomatik düşünce]: 'Bana çok kızacak'. İşlevsiz tutum: 'İnsanları sinirlendirmek çok iğrenç bir şeydir1. İşlevli tutum: 'Kızsa bile sorun değil. Hiç kızmayabilir de. Fakat kızarsa sonsuza kadar kızgın kalmayacak. Bu alıştırma daha atılgan davranabilmem için İyi oldu. Eğer tutumları bu şekilde kontrol altına almazsam istediğim hiçbir şeyi elde edemem. Olabilecek en kötü şey patronumun hayır demesi olacaktır.
Çekingen hasta için özellikle sorun çıkaran inanç şudur: “İnsanlar beni gerçekten tanımış olsalar, beni dışlarlar'. Bu inanç hastalar yeni ilişkiler kurduklarında ve başkalarına kendilerini daha çok açtıklarında harekete geçer. Gerektiğinde, hastanın ilk başlarda kendilerini terapiste ve diğer kişilere açmaya duydukları korkularının üzerlerinden geçmek ve şu an neler hissettiklerini sormak sıklıkla yararlıdır. Diğerleriyle 'güvenli' gördükleri ve başkalarını daha önce bilmedikleri bir yanlarını paylaşarak ve neler olup bittiğini gözlemleyerek çalışabilirler. Bu alıştırmaya git gide kendilerinden daha fazla şey bahsedecek şekilde hiyerarşik bir mantıkla devam edebilirler.
Günlük inanç kayıtlarına ve düşünce kaydına ek olarak, günlük ve haftalık olarak tekrar edecek fişler kullanılması da yararlıdır. Hastalar fişin bir yüzüne olumsuz bir inançlarını ve buna karşı olan bir kanıtı; diğer yüzüne ise daha işlevsel bir tutumu ve bunu destekleyen bir kanıtı yazabilirler. Hastalar düzenli olarak her bir tutumlarına duydukları inancı derecelendirebilirler. Hastanın işlevsiz bir tutuma olan inancı önemli derecede artmış ya da yeni ve işlevsel tutuma karşı olan inancı önemli derecede azalmışsa hastanın bu alanlar üzerinde çalışması gerekir.
Terapinin sonlarına doğru terapist seanslar arasındaki zamanın artmasının faydalı olup olmadığını değerlendirmelidir. Çekingen hastalar sıklıkla terapi seansları arasındaki zamanın azaltılması için desteğe ihtiyaç duyarlar. Bu azaltmanın nedeni hastalara yeni deneyimler yaşamaları ve korkuları ile yüzleşmeleri için daha fazla zaman sağlayabilmektir. Diğer yandan bazı çekingen hastalar terapiyi sonlandırmak için istekli ve hazır hissediyor olabilirler, fakat böyle düşündükleri için terapistin duygularını incitmekten korkabilirler.
Son olarak terapisder ve çekingen hastalar için terapinin bitmesinin ardından hastanın kendi terapisine devam edebilmesi için ortak bir plan hazırlamaları faydalı olur. Örneğin, hastalar terapinin etkisini sürdürebilmesini amaçlayan çalışmalar için yalnızca birkaç dakika ayırabilir. Bu süre zarfında, hasta ve terapist kendi kendine verilen ev ödevlerindeki ilerleme üzerinde durabilir, kaçındıkları herhangi bir dur olmadığını inceleyebilir, engelleri araştırabilir, bir sonra için sorun yaratabilecek durumlar için öneriler getirebilirolası çekinmeyle baş edebilecek bir yol bulabilirler. Tera recinden kalan ilgili notlar ve düşünce kayıtları üzerinden geçebilirler. Ve son olarak, kendi kendilerine ödev verebiliri" bir sonraki terapi seansının tarihini belirleyebilirler.
İlerlemeyi sürdürmenin önemli bir amacı terapinin nin ardından ortaya çıkabilecek olası zorlukları tahmin olabilir. Bir kez tahmin edildiklerinde hastalar bu zorluk çıkarıcı durumlarla başa edebilmeleri için teşvik edilebilir ve plan yapmaları için desteklenebilirler. Hastalar örneğin yaşadıkları güçlükleri belirlemek için şöyle paragraflar yazabilirler'.
Eğer kendimi yeniden kaçınırken bulursam, ne yapabilirim?
Eğer eski inançlarıma yeni olanlarınkinden daha fazla güvenmeye başlarsam, ne yapabilirim?
Tekrar eskisi gibi olursam ne yapabilirim?
İlgili zamanlarda bu paragrafların üzerinden geçmek ilerlemenin sürdürülmesine yardımcı olabilir.
Sonuç
ÇKB'nin bilişsel formülasyonu kısa ve özdür ayrıca bilişsel terapinin etkili olduğunu gösteren klinik raporlar ve tek denekli vaka çalışmaları mevcuttur. Eğer bilişsel terapi kontrollü çalışmalarda etkili bulunmayı sürdürürse hangi işlevsiz tutumların ÇKB'nin sürmesinde rol oynadığını belirleyen sonraki çalışmalar bu terapi türünün güçlenmesine ve devam etmesine yardımcı olabilir. Burada verilen kavramsallaştırma bu tür araştırmaların konusu olabilecek bilişsel temalar üzerinde durmaktadır.
A.T. Beck Kişisel Bozuklukların Bilişsel Terapisi Litera Yayıncılık
|
